Alcides Miranda, professor da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) e médico, analisa por que a volta do sarampo e outros problemas são resultado de combinação explosiva entre desmonte, falta de dinheiro e postura pró-mercado
Por Luís Eduardo Gomes, no Sul21
Já conseguimos ver reflexos do congelamento dos investimentos em saúde pelos próximos 20 anos na atenção básica?
No curto prazo, já temos reflexos. Na verdade, tu já tens um quadro de fechamento de unidades de atenção básica ou descredenciamento de equipes de saúde da família em vários estados, principalmente no Nordeste no Brasil. Além do aumento da mortalidade infantil, que foi identificada agora, tu já tens projeções que foram feitas, como um estudo da Fiocruz, de que, nos próximos anos, essa proporção vai aumentar ainda e num perfil de mortalidade infantil que é evitável. Causas ligadas a mortes em hospital, principalmente, são evitáveis, mas é mais difícil de alterar isso. Aquele perfil que tu consegue lidar com serviços de atenção primária, com tecnologias de baixo custo, tendem a aumentar o risco para a mortalidade, além do retorno das doenças imunopreveníveis. Ontem [no dia 19 de julho], foi divulgado que já foram registrados 677 casos suspeitos de sarampo no país.
Isso já é um reflexo da questão do financiamento?
Não só. Indiretamente, sim. Mas é um reflexo de uma postura, inclusive do Ministério da Saúde atual, em que tu coloca em primeiro plano o mercado da doença e não a produção social de saúde. Porque um conjunto de estratégias institucionais, que foram consolidadas durante duas, três décadas no país, em diferentes governos, chamo a atenção, estão sendo negligenciadas agora. Parte dos dirigentes do Ministério da Saúde atual — o último ministro (Ricardo Barros, PP) é um ex-prefeito, um engenheiro, o atual é ex-presidente da Caixa Econômica Federal — são dirigentes que não têm nenhuma vivência com a saúde pública e isso tem um reflexo imediato, porque isso desorganiza, altera fluxos que já foram estabelecidos ao longo de anos, num difícil acúmulo. A Política Nacional de Imunizações tem um histórico de décadas. Foram muitos investimentos, não só no sentido financeiro, mas investimento em tecnologia, em formação de pessoal, de organização de fluxos, tudo isso está sendo negligenciado. E essa negligência se traduz agora, infelizmente, em casos de doenças que ressurgem, em casos de mortalidade infantil.
A gente já tem epidemias declaradas de sarampo no Amazonas e em Roraima. O Ministério da Saúde tem atribuída a várias causas, uma delas seria a entrada de imigrantes da Venezuela. Isso também mas faz parte do problema?
Isso faz parte de outro problema, que é o de transferir ao outro, ao estranho, ao estrangeiro, as mazelas de um País. Isso é um artifício tipicamente fascista. Ele é utilizado hoje pelo [Donald] Trump nos EUA, é utilizado na Europa. Tu transfere, tu projeta no outro um problema. No nosso caso, eu diria o contrário, a Política Nacional de Imunizações é solidária. A mãe paraguaia atravessa para vacinar o filho no SUS. Lá em Roraima, a mesma coisa. Essa é uma característica da nossa política pública. Quando tu tens uma direcionalidade, quando tu tem um governo que não aposta em política pública, tu vai ter isso como decorrência. E aí tentar transferir a culpa para o estrangeiros, o forasteiro, o diferente, é um passo.
Professor, a gente está falando de negligência na rede de atenção básica e ao PNI. Como é que se dá esse processo entre começar a ter problemas nessas redes e o retorno das doenças? É algo rápido, leva um tempo, é um processo mais antigo, como o senhor vê isso?
A gente já estava prevendo que haveria esse tipo de problema, mas eu imaginava que seriam problemas que iriam surgir no médio e longo prazos. Infelizmente, eles estão surgindo antes do esperado. O financiamento em si, ou o desfinanciamento do sistema de saúde nas questões que são mais elementares, que são mais imprescindíveis, ele vai provocar um conjunto de dificuldades. Mas, vou te repetir aquilo que falei, existem protocolos, existem fluxos, não só para compra dos insumos ou para a produção desses insumos, dessas vacinas, para a disponibilização disso, existe uma cadeia de distribuição, de armazenagem, que implica em treinamento permanente de pessoal, implica que as redes de serviço de atenção primária estejam funcionando a completo. E o que está acontecendo é um conjunto de problemas que estão prejudicando vários elos dessa cadeia, desde o trabalho profissional, que está sendo esvaziado, até a questão da garantia dos fluxos para a manutenção daquilo que é imprescindível. Então, não é só uma negligência, acho que é uma negligência criminosa, porque são vidas que estão colocadas em risco em função desse tipo de postura. Tu guarda dinheiro público para agiotagem, a palavra é essa, para pagar amortização da dívida pública, e está colocando um limite de gastos para políticas públicas para os próximos 20 anos. Essa opção política vai produzir mortes evitáveis em escala, e agora só está começando.
Nesse cenário, se nada for mudado, o que podemos projetar como consequência desse processo de desfinanciamento para os próximos dois, três anos? Poderíamos ter epidemias de caráter nacional?
Em parte, sim. Eu fiz um estudo para a fundação Oswaldo Cruz, juntamente com a professora Ana Luiza Viana, da USP, em que nós projetamos um cenário para 2030, do que vai acontecer com o nosso sistema público de saúde. Além da reemergência dessas doenças imunopreveníveis, há um risco de a Aids ser retomada. Algumas doenças que nós tínhamos assinado o Protocolo do Milênio para erradicar ou controlar, como a tuberculose e a hanseníase, tem um comprometimento muito grande no controle sobre elas, que são doenças que tu tens tecnologia para lidar desde a década de 1950.
O outro lado dessa história, além do ressurgimento desses problemas, é a consolidação do que eu chamo de “mercado da doença”. As corporações, principalmente as corporações médicas que lidam com a doença, elas se reforçam nessa perspectiva, porque tu não tem mais um tipo de serviço que vai colocar no âmbito local o acesso das pessoas a serviços de promoção da saúde, a produção social de saúde, proteção aos mais vulneráveis, proteção aos mais expostos a riscos epidemiológicos, aos mais expostos a desgastes, desgaste no mundo do trabalho, desgaste ambiental. Tu não tem uma política de atenção integral. Tu desintegra essa política, tu desconstitui a promessa do SUS. Eu digo promessa porque, muito foi feito, mas pelo subfinanciamento ao longos desses últimos 30 anos, muito precisa ser feito. E aí tu troca tudo isso por um mercado da doença que vai lidar somente com a assistência a doenças para quem tem condições de pagar. Tu vai ter uma cesta básica de serviços para todo mundo, e aí as vacinas vão entrar, mas na forma de políticas subfinanciadas, negligenciadas, fazendo ressurgir o que internacionalmente a gente conhece como doenças negligenciadas.
Existem cálculos apontando que, para cada 1 real que tu investe em saúde básica, tu poupa várias vezes isso em atendimento hospitalar e emergencial. Também temos um cenário de desarticulação dessa rede básica, das equipes de saúde da família?
Tem, tem. Esse impacto, quando tu investe num tipo de serviço mais próximo das pessoas, com uma tecnologia mais apropriada, ele não é um impacto de curto prazo. Por exemplo, onde não tinha nada e tu coloca uma equipe de saúde da família, inicialmente vai aumentar o custo, porque a pessoa que estava doente não sabia e vai ser diagnosticada, vai precisar de uma avaliação, vai precisar de exame. Então, no curto prazo, quando tu implanta a atenção primária, vai ter um pequeno aumento de custos. Mas, no médio prazo, em cinco, dez anos, tu começa a diminuir esses custos. É esse discurso que você já conhece, de que é melhor prevenir a diabetes do que tratar a complicação lá na frente.
O que esse governo está fazendo com a nova Política Nacional de Atenção Básica é flexibilizar isso, no mau sentido do termo. Quando tu diz que ter um médico com 10 horas, 20 horas ou 30 horas de carga horária tanto faz, é isso que esse governo está dizendo com relação à saúde básica, tu quebra a lógica do que é mais significativo nesse arranjo de cuidado, que é vinculação dessas equipes com a comunidade, o acompanhamento ao longo do tempo, o conhecimento, o manejo, o apoio ao autocuidado. Para tu ter uma ideia, hoje, quase dois terços dos problemas de saúde no Brasil são condições crônicas, problemas que não se curam. A pessoa vai ter que lidar com aquilo para o resto da vida. Então, requer muito apoio ao autocuidado, requer muita reabilitação. E serviços dessa natureza, mais próximos das pessoas, multiprofissionais, interdisciplinares, não só com trabalho médico, mas com reabilitação, com reintegração, têm um impacto muito melhor. Quando descaracteriza isso, tu desconstitui esses serviços, tu estás criando as condições para que aconteçam todos esses desdobramentos que nós estamos falando agora. E nós estamos falando agora dos desdobramentos de curtíssimo prazo.
Que tipo de consequências a gente pode ter em médio e longo prazos? Podemos ter não só a volta dessas doenças já erradicadas, mas uma aceleração da mortalidade infantil?
Alcides: Nós temos três principais componentes no adoecer e morrer no caso brasileiro. O principal componente com relação ao adoecer são essas condições crônicas, dois terços dos problemas. Nós temos um comprometimento muito sério com relações a causas externas, acidentes, violência, que também é um componente que necessita reabilitação e coisas dessa natureza. E nós temos as chamadas condições agudas, que são aqueles problemas que geralmente levam as pessoas aos serviços de saúde. Às vezes, até pode ser uma urgência, um risco. Nós vamos ter, provavelmente, um pequeno aumento das doenças infecto-parasitárias, mas não é um retorno a uma situação catastrófica de 50 anos atrás. Com relação às condições crônicas, muito provavelmente nós vamos ter um aumento de doenças e mortes provocadas por câncer e neoplasias, não só pela questão do desmonte das equipes de atenção básica, ou do SUS, mas pela liberação de agrotóxicos, como está acontecendo agora, pela falta de controle da Anvisa — está havendo inclusive intervenção parlamentar na Anvisa. Então, os fatores de risco com relação a doenças tipo câncer, doenças oncológicas, há uma tendência de aumento no médio e longo prazo.
E as condições crônicas que requerem o cuidado, o que nós vamos ter, na verdade, é uma espécie de estratificação. As pessoas mais pobres, despossuídas, o diabético, aquele que tem uma complicação cardíaca, o hipertenso, ele vai ter todas as complicações imagináveis. Nós provavelmente vamos ter aumento das complicações relacionadas a essas doenças por falta de cuidado continuado e por falta de medicamento.
A gente está falando em quantos anos?
O impacto disso pode ser mensurado de várias formas. Vou te dar um exemplo bem prático: internações por causas sensíveis a atenção primária, ou seja, aquelas internações que não ocorreriam se a atenção primária estivesse funcionando a contento. Hoje, no Rio Grande do Sul, em torno de 21% das internações seriam evitáveis se tivesse atenção primária funcionando da melhor forma. Essa proporção vai aumentar. Nós vamos ter mais complicações. Como o nosso sistema de saúde está mais orientado para a condição aguda, para o atendimento especializado, para a assistência médica especializada e nós temos uma população em que aumenta a expectativa de vida, que vai ter mais problemas crônicos, nós necessitaríamos de mais reabilitação e apoio ao autocuidado. Entretanto, nós vamos ofertar mais serviços de pronto atendimento. Essa dissociação vai gerar mais exclusão. E, mais uma vez, eu te digo, numa sociedade desigual como a nossa, quem vai pagar o preço disso é quem não tem recurso financeiro. Quem tem recurso financeiro vai encontrar uma forma, embora essas pessoas usem o SUS e não saibam. É um tipo de problema que tende a piorar cumulativamente e progressivamente, mas ele impacta principalmente sobre os mais vulneráveis.
Como dimensionar isso em cinco anos, dez anos, 20 anos? Nós temos um teto que contingencia o financiamento do SUS nos próximos 20 anos. Nos últimos 30 anos, o SUS já era subfinanciado, ele já tinha recursos insuficientes. Nós gastamos em torno de 3,8% do nosso PIB para o financiamento do SUS. Os países que têm sistemas universais gastam 8% do PIB, o dobro disso. Nós gastamos mais no sistema privado do que no sistema público comparativamente. Se tu diminui essa proporção, tu vai aumentar essas mazelas e esses problemas. Agora, eu não quero passar a ideia de que tudo depende do financiamento. É claro que tudo depende de uma boa gestão, mas esse discurso de que o financiamento é suficiente e a gestão que é ruim, é um discurso que não sustenta. Primeiro, que tu não faz uma gestão minimamente razoável se tu não tiver um financiamento minimamente razoável.
A gente via muito o ministro Ricardo Barros dizendo que o SUS não precisava de mais dinheiro, mas de uma gestão melhor. O que tem de verdade nesse discurso e o que tem de perigoso?
Primeiro que, se tu comparar o SUS com os sistemas de saúde do norte europeu, que são a grande referência internacional do que há de melhor, ver o que se gasta com saúde per capita lá e aqui, ver os resultados, os nossos resultados são piores, evidentemente, que os deles. Mas, se comparar com os recursos que nós dispomos para gastar, eu te diria que nós somos mais eficientes do que eles. Porque nós operamos às vezes com 1/10 do recurso per capita que esses países operam e nós temos tido resultados muito bons em várias áreas, em vários aspectos. Inclusive, houve uma publicação internacional colocando essas evidências, de como o SUS, apesar do subfinanciamento, alcançou resultados inimagináveis. Eu reputo esses bons resultados a bons exemplos de gestão.
Eu não estou dizendo que não exista má gestão. O problema é que, quando a gestão deixa de disputar a direcionalidade política, no bom sentido do termo, de entender que tu não constitui produção social de saúde só com o setor de saúde, tu precisa do setor de educação, do setor ambiental, de estratégias institucionais para compor políticas públicas, para produzir socialmente saúde, e tu acaba abrindo mão de tudo isso em nome de um discurso de que eu preciso administrar recurso a partir de um modo de governança tecnocrática. Nós ficamos com os resíduos orçamentários e vamos tentar utilizar da melhor maneira esses resíduos. O que a gente faz? Vamos montar um monte de fluxos, de protocolos, e vamos seguir esses fluxos e protocolos, vamos especializar a gestão só em controle, só em regulação, só em condução, sem discutir o provimento, sem discutir a direcionalidade da política? Então, essa é uma visão que pode ser ingênua, mas, na verdade, não tem nada de ingênua, porque é convenientemente útil a esse sistema econômico que está aí, onde tu precisa ter recursos do orçamento público para pagar agiotagem e tu precisa cortar custos, o chamado déficit primário. Isso significa introjetar no Estado brasileiro, nos serviços governamentais, uma racionalidade de mercado. Aí a ideia de custo social e benefício social se reduz a uma ideia de custo orçamentário sob benefício eleitoral.
Eu vou te dar um exemplo, há uma diferença muito grande entre o valor de uma dentadura, como uma reabilitação para alguém em saúde bucal, e o valor de um sorriso. A pessoa que tem um sorriso devolvido pode arranjar um amor, pode melhorar a auto-estima, pode conseguir um trabalho. Isso tu não mede em equações econométricas, tu não mede somente na relação custo orçamentário ou gasto orçamentário. Então, tem determinados investimentos sociais que vão impactar inclusive inter geracionalmente. Tu vai fazer um investimento agora e ele vai ter uma repercussão na segunda e na terceira gerações. E essa é uma responsabilidade de uma política de estado.
Quando chega um governo ou uma conjuntura que desmonta, que desconstrói e bota a perder o trabalho de 20, 30 anos, isso vai impactar não só na morte de pessoas, em mais doenças, em mais problemas de saúde, em mais dinheiro para os mercadores e o mercado da doença, mas vai impactar também na cultura que a gente tem sobre o que é uma política pública.
Professor, o senhor fala que essas políticas públicas estão sendo desarticuladas em prol de uma liberalização do mercado de planos de saúde, do mercado do atendimento, não da prevenção. Quais são as medidas mais perigosas de liberalização desse mercado?
A primeira medida que tem acontecido nos últimos anos, não é dessa conjuntura, é a retirada de serviços públicos da égide do Direito público para o Direito privado. Tu tens, cada vez mais, empresas públicas, fundações públicas de Direito privado do que serviços da administração direta e indireta de Direito público. Tu estás mudando a institucionalidade dos discursos com um discurso de que aí tu não vai mais precisar ter o problema da burocracia, de fazer licitação, de pagar pessoal, que a administração direta amarra muito, dificulta muito. O problema é que o Direito público não é só o regime estatutário versus CLT, ou esses novos regimes colaterais que foram criados agora com a reforma trabalhista. O regime do Direito público não se reduz ao regime administrativo, ele é o regime do Direito social. Nós vamos deixar de ser cidadãos portadores de direitos sociais à saúde e à vida para termos somente direito ao consumo de produtos biométricos. Tu troca a égide do Direito social para a égide do Direito do consumidor. Tu troca o contrato social que está escrito na nossa Constituição federal por contratos de gestão com organizações sociais, com Oscips [organizações da sociedade civil de interesse público], onde o que conta é produzir procedimento, aumentar a dependência com procedimento biométrico. Isso alimenta uma indústria da doença, por isso que eu sempre estou falando de mercadores da doença, porque esse movimento é conveniente para esse mercado da doença.
Quanto mais doentes, melhor para esse mercado.
Alcides: E tu vai ter o caso da Dona Maria que vai estar na mão de sete especialistas, nenhum deles sabe quem é ela na verdade, e todos eles estão lidando com a mesma pessoa e ela se sente desprotegida. Quer dizer, tu tens uma lógica de mercado da doença que prepondera e hoje, infelizmente, a política do governo federal, principalmente, mas também do governo estadual, condiz com isso. E esse discurso tecnocrático de que nós precisamos melhorar a gestão e que isso é suficiente não precisa ser desqualificado. Acho que nós precisamos melhorar a gestão. Nós precisamos de governança tecnocrática, de protocolos, de organizar fluxos, de uma racionalidade para gastar menos, gastar da melhor maneira. Agora, esse discurso, por si só, é insuficiente porque é um discurso que deixa de lado o principal, que é qual é a estratégia social/institucional para compor um sistema nacional de saúde. Um sistema nacional de saúde faz promoção, faz proteção, faz assistência, faz reabilitação, faz reintegração. Ele é integral.
Uma das ideias do ministro Ricardo Barros era substituir uma parte do SUS por planos de saúde populares. Como é que o senhor vê essa alternativa?
Isso é a exemplificação daquilo que eu te falei. Convenientemente — isso aconteceu em muitos lugares do mundo, várias vezes –, tu piora a situação para depois vender uma facilidade e essa facilidade, na verdade, é ilusória. É a história do bode na sala. No desmonte do SUS, há uma negligência evidente, mas é intencional, porque é preciso piorar para apresentar uma alternativa de mercado. É preciso mostrar que a coisa está pior. É preciso criar uma dificuldade para vender uma facilidade. E essa facilidade são planos assistenciais, ambulatoriais de baixo custo, que vão encher os bolsos das operadoras de planos de saúde, que inclusive financiaram a campanha do ex-ministro para deputado federal e financiam o lobby no Congresso Nacional e no mercado parlamentar da pequena política. Esse jogo tem vários interesses e aí tudo fecha. É o caso da Bayer.
A Bayer comprou a Monsanto. Agora, tu vai ter a Monsanto envenenando e a Bayer vendendo o tratamento para o envenenamento ao longo dos anos. Então, o mesmo conglomerado que envenena vai vender o tratamento. Tu tem uma lógica onde tu manipula as formas de consumo, manipula os consumidores numa perspectiva de mercado. É essa questão que está colocada, infelizmente, como tendência de futuro no médio e longo prazo.
