por Maíra Mathias e Raquel Torres, em Outra Saúde
MAIS LENHA NA FOGUEIRA
Quando o maior trabalho já realizado sobre o uso de cloroquina e hidroxicloroquina foi publicado no mês passado, o impacto foi gigantesco, ainda mais por conta do caráter político que esses medicamentos ganharam. A imprensa repercutiu imediatamente a conclusão de que os pacientes tinham mais riscos de morrer usando esses remédios, e no Outra Saúde também demos destaque ao tema. Havia ressalvas, como contamos por aqui. A questão mais relevante, reconhecida pelos autores à época, era o fato de se tratar de um estudo observacional (a partir da realidade observada nos hospitais, com os remédios que estavam sendo oferecidos a pacientes) e não um ensaio clínico randomizado, conforme dita o ‘padrão ouro’ da ciência.
Mesmo assim, o volume enorme de pacientes analisados tornava os resultados muito relevantes. A publicação na prestigiosa revista The Lancet, com revisão de pares, conferia credibilidade. E os riscos encontrados para o uso desses medicamentos eram tão preocupantes que vários ensaios randomizados em curso foram interrompidos. Por precaução, a Organização Mundial da Saúde (OMS) anunciou a suspensão temporária da hidroxicloroquina de seu ensaio clínico internacional.
Acontece que, aparentemente, a falta do ‘padrão ouro’ não era o único problema do estudo, e ontem duas prestigiosas revistas científicas expressaram preocupação a esse respeito. Como dissemos aqui, na quinta-feira passada, um grupo de mais de cem cientistas cobrou explicações dos autores e do Lancet, citando inconsistências. É importante notar que muitos deles tiveram suas pesquisas com cloroquina e hidroxicloroquina interrompidas, o que poderia ser um viés motivando a reclamação. Mas os problemas apontados de fato fazem vista, especialmente as diferenças encontradas entre o número de casos registrados por alguns países e o número de pacientes observados no trabalho em questão.
Ontem, esse conjunto de cientistas publicou nova carta voltando suas críticas a outro trabalho publicado semanas antes no New England Journal of Medicine. Escrito pelos mesmos autores, essa outra pesquisa tratava da análise de dados de nove mil pacientes hospitalizados até março em três continentes. Concluía que doenças cardiovasculares aumentam o risco de morrer, mas que pacientes que tomam medicamentos chamados inibidores da ECA têm maiores chances de sobreviver (contrariando uma suspeita de outros pesquisadores).
As informaçõesusadas nos dois trabalhos vêm de um banco de dados privados administrado pela Surgisphere, uma pequena empresa desconhecida entre especialistas e que pertence a um dos autores. Mas ninguém conseguiu ter acesso a esses dados.
Ainda ontem, editores do New England Journal of Medicine publicaram uma “expressão de preocupação”, afirmando que pediram aos autores evidências de que os dados são confiáveis. No fim do dia, o Lancet fez o mesmo, e informou que seus editores encomendaram uma auditoria independente dos dados. O co-autor dos trabalhos e proprietário da Surgisphere, Sapan Desa, disse que concorda com a auditoria e vai permitir aos editores do N.E.J.M. o acesso aos dados completos.
Existe ainda um terceiro estudo usando dados da Surgisphere de vários países que já levanta suspeitas. Esse ainda é uma pré-publicação (não passou por revisão de pares) e conclui que o vermífugo ivermectina reduz drasticamente a mortalidade em pacientes com covid-19, mas, como nos trabalhos anteriores, há o mesmo tipo de inconsistência em relação ao número de pacientes observados. Mesmo que ainda não tenha sido publicado em um periódico científico, o artigo teve forte repercussão. Governos de países como Peru e Bolívia já incluíram o medicamento em seus protocolos, e pacientes brasileiros também recebem prescrição.
O caso todo põe em foco a corrida por publicações, que é mais verdade do que nunca nessa pandemia. “Os periódicos médicos geralmente sentem pressão para ser relevantes e publicar aquilo que vai ser discutido. Acho que precisam responder à urgência dessa pandemia, mas também para manter seus padrões, o que exige cautela”, comenta David Glidden, professor de bioestatística da Universidade da Califórnia, no New York Times.
Em tempo: nada disso muda o fato de que a orientação brasileira no sentido de estimular o uso precoce de cloroquina e hidroxicloroquina em pacientes, fora de ensaios clínicos, é absurda. Continua não havendo nenhuma evidência científica que suporte essa ideia.
CIÊNCIA E POLÍTICA
Engana-se quem pensa que num dos países ocidentais mais elogiados pela resposta à pandemia, a Alemanha, o clima é de tranquilidade e confiança absoluta na ciência. Faz tempo que os jornais desse país começaram a mostrar protestos contra o isolamento, e que os anúncios de flexibilização vieram carregados de conflitos na opinião pública. Uma longa reportagem do Der Spiegel parte do caso alemão para tratar da relação entre política e ciência, mas permite extrapolar a discussão para o resto do mundo.
Durante a pandemia, políticos exigem descobertas científicas (não em todos os países, como infelizmente sabemos bem) para tomar decisões que vão afetar a vida de milhões de pessoas, mas o tempo da ciência é outro. Em vez de gastar anos em ensaios clínicos, cientistas agora precisam prepará-los em semanas. Periódicos reduzem seus processos de revisão. Multiplicam-se artigos publicados em plataformas de pré-publicação, sem revisão por pares. Mesmo assim, isso ainda é lento para o tempo político – e para o econômico também. Governos e grandes parcelas da população não aceitam bem a ideia de ficar parados enquanto é preparada uma estratégia segura para nos tirar da crise.
“Os pesquisadores estão sendo forçados a explorar um território completamente novo sob o olhar atento de um público nervoso. Foram publicados mais de 20 mil artigos sobre SARS-CoV-2 e covid-19, de acordo com a Organização Mundial da Saúde. E cada um deles afirma conter novas informações. Não é de se admirar que o que foi considerado fato ontem possa vir a ser um erro hoje – não porque a opinião de um pesquisador mudou, mas porque novas informações vieram à tona”, diz a matéria, que chama a atenção para o fato de que políticos são políticos mesmo quando são também cientistas – o que é o caso de Angela Merkel. Um exemplo descrito é o de como ela no passado abdicou de suas convicções sobre o clima quando percebeu a perda política que poderia ter. Na pandemia, não deve ser diferente.
A propósito, o New York Times fez algumas matérias especiais sobre o novo coronavírus, agora que ele completou oficialmente seis meses de contato com seres humanos. Duas delas reúnem o que já se descobriu e o que não se sabe até agora.
NOSSOS ERROS
Ultrapassamos ontem a marca das 30 mil mortes por coronavírus. E não de uma forma qualquer, mas com um novo recorde de óbitos registrados em 24 horas: 1.262. Os brasileiros já choram 31.199 vidas oficialmente perdidas para a covid-19.
Sim, oficialmente, porque se já não bastasse a falta de testes, os exames que estão sendo feitos têm problemas ou na coleta ou no processamento ou na análise. Estão nesse balaio seis mil mortos que chegaram a ser testados, mas tiveram seu resultado negativo para covid-19 – embora tenham morrido de síndrome respiratória aguda grave, um fortíssimo indicativo de que, na verdade, tinham o novo coronavírus. A maioria das coletas (61%) para o teste RT-PCR foi feita fora do período ideal e, por isso, com o método incorreto.
A reportagem da Folha explica: “Para a correta realização do diagnóstico, [o PCR] precisa ser coletada em certas condições para que a análise não seja prejudicada. O ideal é que a coleta do material das vias aéreas do paciente, com o swab (espécie de cotonete grande), seja feita entre o terceiro e o sétimo dia a partir do aparecimento dos sintomas. Não é uma regra absoluta – e há exceções, dizem três especialistas consultados –, mas esse é o período em que a carga viral costuma ser maior e mais facilmente detectável na secreção do nariz e da faringe. A partir daí, se a doença se agrava, o vírus se aloja nas vias aéreas inferiores, e a coleta idealmente deveria ser feita de outra forma.”
Isso acontece porque boa parte dos doentes procura ajuda dos serviços de saúde quando os sintomas já estão mais avançados, quando o ideal seria coletar o escarro, se a pessoa apresentar secreção. Em casos ainda mais graves, de pacientes intubados, se pode fazer uma aspiração direto da traqueia ou do pulmão – ambos procedimentos que exigem alta dose de qualificação para minimizar as chances de contaminação dos próprios profissionais durante a coleta.
Mas o jornal destaca em sua apuração que há problemas também nas coletas corriqueiras porque os profissionais não estão treinados, ou no armazenamento das amostras ou mesmo nos reagentes químicos usados, que diferem em qualidade de lugar para lugar. Tudo isso pode gerar falsos negativos.
Ontem, a diretora-geral da Opas, a Organização Pan-americana de Saúde, voltou a falar sobre o Brasil. Carissa Etienne renovou o apelo para que o país faça mais testes: “É imperativo que a testagem aumente”, sentenciou. Nós, aqui, acrescentamos: é imperativo que o investimento venha junto de capacitação das equipes e investimentos para que esses exames sejam, de fato, efetivos e esclarecedores. Segundo o Ministério da Saúde, até o dia 1º de junho, 7,5 milhões de testes rápidos e 10,6 milhões do tipo PCR haviam sido distribuídos para estados e municípios.
Etienne também falou sobre o colapso nos sistemas de saúde, recomendando a habilitação de mais leitos de UTI em estados que atingiram mais de 80% da ocupação. O que leva à discussão da requisição de leitos do setor privado, que acontece de forma desconjuntada no país e enfrenta forte oposição do lobby dos hospitais particulares e planos de saúde.
Outro problema mencionado pelas autoridades da Opas foi a incongruência brasileira entre aumento no número de casos e retomada das atividades econômicas. Sobre isso, um exemplo: o estado de São Paulo, que inaugurou seu plano de reabertura na segunda-feira, registrou os maiores números de mortes e casos desde o começo da epidemia no Brasil. Nas últimas 24 horas, foram 327 óbitos e 6.999 novos casos.
A propósito (e não desvinculado de todos os problemas citados acima): diante de mais um marco da epidemia, Jair Bolsonaro deu mais uma demonstração cretina de ‘solidariedade’. Eis o que o presidente respondeu a uma apoiadora que pediu para ele oferecer conforto aos enlutados: “A gente lamenta todos os mortos, mas é o destino de todo mundo”.
IMOBILISMO SERÁ INVESTIGADO
Ontem, falamos por aqui do abismo entre o dinheiro liberado para ser gasto durante a pandemia e o que efetivamente já foi usado em ações e serviços de saúde. Pois o Ministério Público Federal determinou ontem a abertura de um inquérito para investigar o imobilismo do governo Bolsonaro.
Os procuradores apuraram que mais de R$ 11 bilhões foram disponibilizados para o Ministério da Saúde, mas só 6,8% desse valor foi gasto até 27 de maio. A conta leva em consideração os R$ 2,5 bi que foram empenhados e um montante menor ainda – R$ 804 milhões – que foi efetivamente pago. Os números sugerem algo que os secretários estaduais e municipais vem apontando durante toda a crise: há demora na liberação de recursos a estados e municípios.
CARLOS WIZARD VEM AÍ
E falando em dinheiro que existe, mas não é gasto por demoras inexplicáveis, temos um novo exemplo. E é bizarro, para dizer o mínimo.
Começa com um convite feito pelo general Eduardo Pazuello ao fundador da escola de idiomas Wizard para que o empresário assuma a Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos do Ministério. Entre as credenciais de Carlos Wizard Martins estão sua atuação como missionário na Igreja de Jesus Cristo dos Santos dos Últimos Dias e sua defesa da cloroquina. Façamos uma breve comparação com o secretário anterior, Antonio Carlos Campos de Carvalho: biofísico e professor da UFRJ, deixou o cargo por não concordar com a liberação da cloroquina.
Pois bem: Carlos Wizard ainda nem foi nomeado, mas já anda falando por aí que vai suspender todos os contratos firmados pelo governo com fornecedores internacionais para comprar respiradores. Todos. O motivo alegado até faria bastante sentido em tempos normais: economia de recursos e preferência pela produção nacional. Mas gostaríamos de lembrar que esses aparelhos já deveriam estar à disposição da população há muito tempo – inclusive, uma empresa chinesa quebrou um contrato para 15 mil equipamentos assinado ainda na gestão Mandetta e todo o clima de ataques do governo brasileiro à China definitivamente atrapalhou uma mediação diplomática para a situação. De modo que a prioridade no momento deveria entregar os aparelhos o mais rápido possível.
Mas não… “Fiz um trabalho gigantesco de prospecção de mercado nacional e internacional. E estipulamos que não pagaríamos mais de US$ 10 mil por aparelho. Quando passamos a estudar o cenário, os aparelhos que estavam vindo da China, Alemanha, Inglaterra… estavam por US$ 20 mil, US$ 30 mil”, disse Wizard à CNN Brasil.
A outra notícia ruim é que o próximo secretário de uma pasta que leva “ciência” e “tecnologia” no nome quer deixar sua marca no governo como o criador de um “kit” contra a covid com cloroquina e hidroxicloroquina. “Se uma mãe foi diagnosticada, vamos dar para o marido, para os filhos e o entorno dela”, exemplificou em entrevista à Folha. Ele também gosta de pseudoargumentos de cunho pessoal: “Meu filho ficou dois anos na África, e sabe o que ele fazia toda semana? Ele tomava a tal da cloroquina. Era sagrado. Você acha que meu filho está retardado, com taquicardia, algum dano cerebral? Pelo contrário, é uma mente brilhante”.
A propósito: Carlos Wizard já vinha atuando como conselheiro de Pazuello desde abril, apesar de não ter experiência alguma com administração pública ou com o setor da saúde. Foi convocado pelo general no mesmo dia em que ele foi convidado por Bolsonaro para assumir a Secretaria Executiva como tutor de Nelson Teich. Em 2018, Wizard teve sua fortuna avaliada em R$ 2,4 bilhões pela Forbes. É presidente de um grupo empresarial (Sforza) que controla no Brasil empresas de comida-porcaria, como Pizza Hut, KFC e Taco Bell.
DESCONSTRUÇÃO COM MÉTODO
Um fato antigo que virou notícia agora. Dois dias depois de se apossar provisoriamente da caneta mais importante do Ministério da Saúde, o general Eduardo Pazuello resolveu usá-la com fins destrutivos e simbólicos.
No dia 18 de maio, quando se comemora a Luta Antimanicomial no Brasil, o militar extinguiu uma estrutura de atendimento para pessoas com transtornos mentais privadas de liberdade. O serviço de avaliação e acompanhamento existia desde 2014 com o objetivo de garantir os direitos de doentes detidos em presídios normais ou hospitais de custódia. Sua criação partiu de uma série de denúncias, inclusive de tortura.
Questionado por O Globo, o Ministério da Saúde disse que o Judiciário tem instrumentos para acompanhar pessoas com transtornos mentais nessas situações e que as equipes que foram criadas para materializar o atendimento não foram implantadas o suficiente.
A decisão foi unilateral e não passou pela Comissão Intergestores Tripartite, onde a criação do serviço foi debatida. Sobre isso, outro sinal vermelho: a pasta respondeu que tem prerrogativa para revogar ou extinguir serviços de políticas ‘conduzidas’ pelo Ministério (que, no entanto, só são materializadas por estados e municípios…).
VIA PLATAFORMA
O governo federal lançou ontem uma plataforma cuja promessa é preencher vagas com profissionais de saúde, fazendo com que trabalhadores encontrem instituições ou órgãos públicos que estejam contratando durante a pandemia.
VAI DAR CERTINHO
Em coletiva de imprensa ontem, o secretário-executivo substituto do Ministério da Saúde, Élcio Franco, recomendou que a retomada econômica em estados e municípios aconteça com distanciamento social, medidas de higiene e triagem na porta das empresas. Assim, vai ser possível evitar uma “disseminação coletiva” da covid-19. Comentamos aqui ontem sobre o ‘desastre aglomerativo’ que têm sido as reaberturas.
SEM NOÇÃO DO IMPACTO
Graças ao trabalho de alguns conselhos profissionais, temos uma ideia do número de médicos e enfermeiros que já foram infectados pelo novo coronavírus e até vieram a morrer em decorrência da doença. Esses dados, aliás, colocam o Brasil nas piores posições e mostram nossa falta de cuidado com os profissionais da linha de frente.
Mas existe um universo desconhecido de trabalhadores essenciais para que o isolamento funcione durante a pandemia sobre o qual nada se sabe. Quantos caixas de supermercado já foram afastados? Atendentes de farmácia? Lixeiros? Entregadores de aplicativos? Trabalhadores de frigoríficos?
Esse buraco chamou atenção do site O Joio e o Trigo que descobriu que as coisas poderiam começar a se ajeitar se o governo federal tomasse a simples decisão de incluir a covid-19 como doença ocupacional. Assim, no caso do trabalhador formal, o empregador ficaria obrigado a notificar o poder público de um afastamento das atividades por conta do coronavírus, sob esse código específico no sistema.
Com isso, poderíamos ver onde a doença anda se espalhando mais. “A separação dos casos por atividade seria fundamental para conter focos de infecção e formular políticas públicas de compensação das vítimas e dos familiares”, observa o repórter João de Mari. Ao contrário, o que temos hoje é uma grande fragmentação, com as sedes estaduais do Ministério Público do Trabalho reunindo dados somente a partir de denúncias trabalhistas e quase sempre sem essa separação por ramo econômico.
INDÍGENAS AMEAÇADOS
E olhem só como os problemas se conectam: os trabalhadores de frigoríficos parecem, segundo os relatos da imprensa, estarem sendo muito afetados pelas contaminações durante as jornadas. Mas não sabemos o tamanho do problema… Só indícios. Uma pista de uma interseção séria é dada por Cássio Kanpp, professor da Universidade Federal da Grande Dourados. Isso porque os primeiros casos registrados na Reserva Indígena de Dourados foram de trabalhadores do frigorífico da JBS. A reserva é uma das mais populosas do país, com 15 mil indígenas vivendo em um território exíguo e, portanto, mais propício ainda para o espalhamento do vírus.
Pulando do Centro-Oeste para o Norte, há um grave problema na Terra Indígena Ianomâmi. Um estudo feito pelo Instituto Socioambiental e pela UFMG conclui que quase 40% dos indígenas que vivem nas áreas que estão próximas dos focos de garimpo ilegal que castigam esse território podem ser infectados pelo coronavírus. Isso pode dizimar 6,5% da comunidade indígena de lá. Para se ter uma ideia, são 13.889 indígenas sendo obrigados a conviver a menos de cinco quilômetros de áreas de invasão nas quais se calcula que haja 20 mil garimpeiros.
Preocupados, os líderes yanomamis lançaram uma campanha para exigir que as autoridades expulsem esses mineradores ilegais do território. Para apoiar, assine a petição aqui. E use a hashtag #ForaGarimpoForaCovid
O PAPEL DOS ASSINTOMÁTICOS
A cidade chinesa de Wuhan testou quase todos os seus 11 milhões de habitantes nas últimas duas semanas. Não achou nenhum caso positivo sintomático, mas encontrou nada menos do que 300 assintomáticos infectados (que, lá, não entram nas contas de casos confirmados).
O papel dos assintomáticos na transmissão da covid-19 ainda não está bem estabelecido, mas vários estudos já apontaram que eles podem contaminar. Foi o que acontecem em Cingapura, em janeiro, quando um casal sem sintomas começou um surto em uma igreja. As evidências até agora mostram que há um período crítico de 24 a 48 horas antes do surgimento de sintomas em que as pessoas podem contaminar outras com a doença. Mas ninguém sabe direito o quanto esse tipo de transmissão é ou não comum.
Nessa rodada de testes de Wuhan, a boa notícia foi que as 300 pessoas assintomáticas foram consideradas não infecciosas, e não houve vestígios do vírus em suas máscaras, telefone, maçanetas de porta e nem mesmo nas escovas de dente. Não ficou claro, pelas reportagens que encontramos sobre isso, se há informações sobre há quanto tempo elas carregavam o vírus e se foram colocadas em isolamento de qualquer maneira.
ENCALACRADO
Ontem, o Senado aprovou por 71 votos contra dois um projeto de lei que suspende o reajuste de medicamentos e o aumento da mensalidade de planos de saúde. Em relação aos planos, a ideia é que não sejam revistos os preços até 31 de dezembro, ou seja, enquanto durar o decreto de calamidade pública declarado por conta da pandemia.
Já em relação aos medicamentos, a coisa é mais complexa: no fim de março, o governo enviou uma MP (de número 933) que previa a suspensão dos preços por 60 dias. Essa medida provisória ainda não foi votada no Congresso mas, como toda MP, teve efeitos práticos imediatos. De modo que, na segunda-feira, o governo deu por encerrado o propósito da MP. Assim, a Câmara de Regulação do Mercado de Medicamentos, conhecida pela sigla CMED, e composta por ministérios e Anvisa, voltou a autorizar o aumento no preço dos remédios em 5,21%, 4,22% e 3,23% (cada porcentagem corresponde a um tipo de medicamento).
A decisão do governo de atualizar essa tabela foi, aliás, o pontapé que faltava para que o PL fosse votado. Antes não havia acordo. O texto ainda precisa ser debatido na Câmara.
Correndo por fora, o senador Randolfe Rodrigues (Rede-AP), resolveu recorrer ao Superior Tribunal de Justiça para derrubar a decisão do governo e impedir o reajuste durante a pandemia.
De qualquer forma, pelo menos no caso dos medicamentos, quem acompanha o assunto criticou a MP do governo. Publicamos no Outra Saúde um artigo de Ana Carolina Navarrete e Matheus Falcão, ambos do Idec, em que eles observam que a suspensão nos reajustes da CMED não tem lá grandes consequências no bolso porque esses percentuais são calculados sobre um “teto de preços”, que já é tão elevado que acaba não exercendo pressão alguma sobre a dinâmica de preços no varejo. Por isso, eles recomendam a revisão desse teto da CMED, dentre outros esforços de regulação. A discussão, como sempre, é mais complexa.
