por Maíra Mathias e Raquel Torres, em Outra Saúde
PRESSÃO SOBRE A FIOCRUZ
Como faltam evidências que apoiam o uso de cloroquina e hidroxicloroquina em pacientes com covid-19, o Ministério da Saúde nunca conseguiu realmente emplacar um protocolo liberando o uso do jeito que o presidente Jair Bolsonaro queria – ou seja, incluindo até pessoas com sintomas leves. Fez, ainda em maio, só um documento de “orientações” que, mesmo sem peso legal, teve efeitos práticos lastimáveis. Mas a pasta decidiu ir mais longe, enviando um ofício a uma das principais instituições de pesquisa do país, a Fiocruz, pedindo a “ampla divulgação” do tratamento precoce com esses medicamentos “ao início dos sintomas”.
O documento foi assinado pelo secretário de Atenção Especializada à Saúde, o coronel Luiz Otavio Franco Duarte (que, diga-se, foi o primeiro militar nomeado para comandar uma secretaria estratégica no Ministério do interino Eduardo Pazuello). Enviado no dia 29 de junho, o ofício foi obtido e divulgado ontem pela repórter Luiza Caires, do Jornal da USP; está endereçado à presidência da Fiocruz e à direção dos institutos Nacional de Infectologia Evandro Chagas (INI) e Nacional de Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira (IFF). “Seria uma forma de ter a legitimidade de instituições federais de reconhecido saber científico como a Fiocruz para apoiar o discurso político e ideológico sobre o uso desses medicamentos”, avalia médico e advogado Daniel Dourado, também no Jornal da USP.
A Fiocruz e seus institutos não devem obediência a orientações técnico-científicas vindas do Ministério, como explica o advogado Paulo Almeida no site Questão de Ciência. “É possível argumentar que, dado que o texto do ofício sugere (e não exige) a divulgação do protocolo federal, que não haveria grandes consequências caso Fiocruz e órgãos conexos simplesmente não cumprissem o solicitado”, escreve ele. Mas nada é tão simples: “Há, contudo, efeitos indiretos de leis (estendida aqui para atos administrativos) que podem nortear debate e comportamento à revelia de sua vigência ou validade. (…) Não é negligenciável, portanto, a intenção de pautar o debate com o uso das ferramentas da máquina pública. E coincidência curiosa, que esse tipo de prática tenha se intensificado após a queda sucessiva de dois ministros da saúde que tinham perfil técnico, sucedidos por um militar da ativa, cuja maior credencial para o cargo é o alinhamento com as posições tresloucadas do Presidente da República.”
Vale lembrar que, embora respeitada no mundo inteiro pelas suas contribuições para a ciência e a saúde pública, a Fiocruz é desdenhada e atacada por membros e ex-membros do governo. O ex-ministro da Cidadania Osmar Terra já declarou com todas as letras não confiar nas pesquisas da Fiocruz. Mais recentemente, tivemos o desprazer de saber que Mayra Pinheiro, secretária de Gestão do Trabalho e Educação na Saúde, acha que a Fundação tem “um pênis na porta” e que todos os tapetes são do Che Guevara.
Em nota, o Ministério da Saúde confirmou que se trata de um “ofício de caráter administrativo para orientar os institutos e hospitais federais sobre a Nota Técnica divulgada pelo Ministério da Saúde, que trata do enfrentamento precoce da covid-19”. Observamos que nem existe Nota Técnica da pasta sobre isso, só mesmo as “orientações” (nada técnicas, por sinal). Resguardando-se, o Ministério prossegue: “(…) a prescrição permanece a critério do médico, sendo necessária também a vontade declarada do paciente”.
A Fiocruz também se manifestou, confirmando ter recebido o ofício e estar “ciente das orientações do Ministério da Saúde sobre o uso ‘off label’ [para uma indicação diferente daquela autorizada pela Anvisa] da cloroquina e da hidroxicloroquina contra a Covid-19″, e que “entende ser de competência dos médicos sua possível prescrição”.
ENQUANTO ISSO…
Dois novos trabalhos trouxeram mais resultados negativos em relação ao uso desses medicamentos na covid-19. Ambos são ensaios randomizados, duplo-cego e controlados por placebo. Nesse caso, os participantes são escolhidos aleatoriamente e divididos em grupos, um que toma o remédio em estudo e outro que toma placebo; ninguém (nem os pacientes, nem os médicos) sabe quem recebeu o quê. Isso é o ‘padrão-ouro’ da medicina baseada em evidências.
Um desses estudos é o famoso Recovery, realizado por pesquisadores do Reino Unido para testar vários medicamentos em milhares de pacientes. Seus resultados mostram que não apenas não houve melhora significativa com a hidroxicloroquina, como os pacientes em esse remédio tenderam a piorar. E o segundo, da Universidade de Minnesota, trata especificamente dos casos leves, grande aposta do governo brasileiro. Os pesquisadores testaram a hidroxicloroquina em pessoas depois que foram expostas a pacientes com Covid-19 e que não apresentavam sintomas; o remédio falhou. Testaram também em pacientes que tinham começado a ter os primeiros sintomas… E também não houve nada de positivo.
Ou seja, a “hidroxicloroquina não parece impedir as pessoas de contrair a doença depois de terem sido expostas a alguém que a possui. Não muda quantas pessoas hospitalizadas com covid-19 morrem da doença. Não reduz os sintomas para pessoas com casos mais leves que não estão no hospital”, resume a reportagem da Wired.
Em tempo: um conjunto de entidades científicas e da área da saúde brasileiras publicaram uma carta contra a indicação de supostos “protocolos de tratamento precoce” da covid-19 sem fundamentos científicos.
DOIS MILHÕES DE CASOS
O Brasil já tem, oficialmente, mais de dois milhões de casos de covid-19. Ontem foram registradas mais 43.829 novas infecções e 1.299 mortes, o que levou a 76.822 o total de óbitos. Foi o quarto dia seguido em que a média móvel de mortes (que considera os últimos sete dias) bateu recorde, chegando a 1.081.
Essa média móvel aumentou rapidamente entre meados de março e o fim de maio, mas, então, deu uma estabilizada. O que, de forma alguma, é uma boa notícia, já que desde então o número tem estado sempre acima de 900 e, há semanas, estancou em torno de mil. Um dos motivos para isso é que, embora pontualmente sejam identificados declínios em contágios, internações e mortes, a cada semana o coronavírus se infiltra mais e mais em cidades do interior. “A epidemia no Brasil não é uma grande fogueira. São várias fogueiras pequenas. As fogueiras altas que a gente via nas capitais agora deram lugar a fogueiras menores nas principais cidades do interior, que estão cercadas por uma porção de fogueirinhas”, diz Domingos Alves, professor da Faculdade Medicina da USP, na BBC Brasil.
As ‘fogueirinhas’ ficam justo onde o acesso a serviços hospitalares é mais restrito. A questão é que, nos locais onde o vírus começa a chegar, há meios de evitar que ele se alastre. Conhecemos a fórmula: identificar infectados, rastrear seus contatos, isolá-los. E o SUS, altamente capilarizado, tem o desenho perfeito para isso – mas a atenção básica, que se organiza prioritariamente em torno da Estratégia Saúde da Família, não tem funcionado nessa crise como poderia e deveria. No podcast Tibungo, o Outra Saúde conversou sobre isso com Luiz Augusto Facchini, professor do Departamento de Medicina Social da Universidade Federal de Pelotas e coordenador da Rede de Pesquisas em Atenção Primária à Saúde. Ele explica como o governo federal deveria ter preparado equipes e profissionais para que houvesse uma resposta adequada, e conta como isso ainda pode ser feito localmente. E alerta: uma coordenação nacional, que não está no horizonte, seria urgente e indispensável. Ouça aqui.
Mesmo as estabilizações e quedas em algumas grandes cidades acabam ofuscando a realidade de que, em 60% delas, os casos ainda crescem de forma acelerada. Esse dado é da Folha, obtido por meio de um modelo estatístico de pesquisadores da USP. Das 324 cidades brasileiras com mais de 100 mil habitantes, o coronavírus não foi controlado em 193.
Mais um problema: o Conass, conselho que reúne secretários estaduais de Saúde, afirma que há informações conflitantes entre os dados das secretarias e do Ministério da Saúde. Segundo o Painel, da Folha, foi pedida uma reunião com o general Pazuello para discutir as inconsistências.
A UNIÃO DOS EX
Sete ex-ministros da Saúde assinam juntos na Folha um artigo em que criticam duramente a gestão federal na pandemia. Em meio a nomes que chefiaram a pasta nos governos FHC, Lula e Dilma, está Luiz Henrique Mandetta. “O presidente da República, após demitir dois ministros por discordarem de sua condução negacionista e irresponsável, entregou o Ministério da Saúde (MS) a um interino militar que nomeou dezenas de outros militares para cargos estratégicos, em atitude ofensiva à saúde pública brasileira, que conta com técnicos e gestores experientes, dedicados e capacitados. O MS se tornou uma instituição desacreditada e vista com reservas pela opinião pública, seja ao distorcer estatísticas oficiais, seja por aprovar protocolo que não se baseia em evidências científicas para o manejo da doença. A gestão militarizada do MS não trouxe nenhum ganho em eficiência logística e sequer tem sido capaz de adquirir os testes necessários ou de executar os recursos orçamentários disponibilizados, já que apenas 30% foram gastos até agora”, escrevem eles.
EFEITO GILMAR
Em apenas um dia, o Ministério da Saúde liberou quase R$ 5 bilhões para estados e municípios para o combate ao coronavírus. Observando que isso equivale a nada menos que 42% de tudo o que havia sido liberado até então, a procuradora do Ministério Público de Contas de São Paulo Élida Graziane sugere que tenha havido um curioso “efeito Gilmar Mendes” na execução orçamentária. Refere-se, é claro, às críticas recentes do ministro do STF.
NINGUÉM SAI
Em meio ao burburinho de que o general Eduardo Pazuello estaria sinalizando sua saída do Ministério da Saúde, o presidente Jair Bolsonaro disse ontem que ele fica. “Acho que está precisando muito mais de um gestor do que um médico na saúde”, declarou, em sua transmissão noturna ao vivo… Pazuello, por sua vez, vai seguir as ordens do presidente, mas quer reassumir seu posto na Amazônia, na 12.ª Região Militar, onde oficialmente segue como comandante.
Outro que, de acordo com Bolsonaro, está fazendo um “excepcional trabalho” e também não vai sair é Ricardo Salles, do Meio Ambiente. Se for no sentido de cumprir as promessas da campanha bolsonarista, está excepcional mesmo, sem dúvidas. “Pelo tamanho da região amazônica, é difícil conter tudo isso daí”, disse o presidente, justificando queimadas e incêndios.
Já Paulo Guedes afirmou, em live promovida pela XP investimentos, que só sai do governo “abatido à bala, removido à força”. “Tenho missão a cumprir”, declarou. A ‘missão’ do momento, no caso, é a reforma tributária.
COM RISCOS
A equipe que coordena as pesquisas com a vacina de Oxford (a mesma que está em testes no Brasil) pretende agora iniciar ensaios em voluntários que, depois de receberem o candidato a imunizante, serão intencionalmente expostos ao vírus. Já falamos sobre esse tipo de ensaio – chamado de “desafio humano” por aqui. Como não há cura para a covid-19 e como os efeitos da doença ainda sequer estão todos documentados, esse tipo de teste é muito, muito controverso. Afinal, significa expor deliberadamente pessoas a um vírus que pode matar (mesmo quando não há fatores de risco) e deixar graves sequelas.
A questão é que isso economizaria muito tempo. Até agora, o que se faz nos testes é administrar a vacina aos voluntários e mandá-los de volta às suas rotinas. Ao fim de um tempo, é preciso ver quantos deles foram infectados, e se esse número é significativamente menor do que no grupo de voluntários que recebeu um placebo. Isso pode levar meses. No teste com desafio humano, os voluntários são expostos ao vírus (ou ao placebo) em um ambiente de laboratório, o que significa que o ensaio pode ser concluído em semanas e requer muito menos pessoas. O argumento dos cientistas é o de que os riscos de desenvolver formas graves da doença são muito baixos para pessoas com menos de 20 anos, como explica a matéria do Guardian. Às custas desse risco, seria possível encurtar os prazos das pesquisas e salvar muitas vidas. Uma carta aberta publicada ontem por vários ganhadores do prêmio Nobel diz que “se os testes de desafio puderem acelerar o processo de desenvolvimento de vacinas de maneira segura e eficaz, existe uma presunção formidável a favor de seu uso, o que exigiria uma justificativa ética muito convincente para ser superada”.
No caso da vacina de Oxford, a ideia é que esse tipo de teste seja feito em paralelo aos ensaios de fase 3 com a vacina, que começaram em vários países. O braço com ‘desafio’ poderia fornecer informações complementares sobre dosagem e administração. Também seria uma forma de descobrir mais rapidamente por quanto tempo a imunidade ao vírus duraria após a vacinação.
E, na China, funcionários da estatal de petróleo PetroChina foram convidados a receber uma das vacinas desenvolvidas no país para sua proteção quando foram trabalhar no exterior – só que o produto ainda não foi aprovado nos ensaios clínicos. O mesmo aconteceu recentemente quando o governo permitiu que um imunizante fosse administrado às suas forças armadas. Segundo o New York Times, a decisão de usar cobaias fora dos testes oficiais é “pouco ortodoxa”, e reflete a dificuldade das empresas chinesas em encontrar voluntários para os testes, já que o país já domou amplamente o vírus. Como não fazem parte dos ensaios oficiais, os resultados obtidos com essas cobaias não podem ter nenhum efeito na regulamentação das vacinas. “As empresas poderiam usá-lo para oferecer garantias extras de que as vacinas são seguras, caso que não descubram nenhum problema”, diz a reportagem.
AUMENTAR O LEQUE
Há pouco tempo, comentamos aqui um impressionante levantamento do STAT mostrando o quanto as pesquisas sobre tratamentos contra o novo coronavírus estão desperdiçando recursos por falta de coordenação: muitos estudos sobre os mesmos medicamentos, vários com poucos voluntários e que não vão gerar resultados conclusivos. No site da Nature, a professora pesquisa em saúde global na Universidade de Oxford Trudie Lang defende não apenas que haja formas de organizar os esforços para pesquisar melhor os tratamentos, mas também que sejam pulverizados recursos para outros tipos de pesquisa.
“Em maio, minha equipe e eu fizemos parte de uma colaboração que consultou mais de quatro mil pesquisadores em 130 países sobre quais estudos julgavam mais necessários. Os entrevistados não se concentraram nos ensaios clínicos. Um pesquisador no Zimbábue queria saber por que menos mulheres estavam acessando os serviços de saúde materna (estavam com medo ou achavam que as clínicas estavam saturadas pela covid-19?). Um trabalhador da saúde no Paquistão queria que as evidências mostrassem quando intervenções como bloqueios e distanciamento social são mais eficazes e qual a melhor forma de implementá-las. As lacunas que surgiram eram familiares à minha experiência no combate a ebola e zika: diziam respeito a serviços de saúde comunitários, detecção de casos e comunicação pública”, relata, prosseguindo: “Sem medicamentos ou vacinas eficazes, contamos com a detecção de casos, rastreamento de contatos e medidas como distanciamento social e pedidos para que as pessoas fiquem em casa. Portanto, precisamos de diagnósticos práticos e baratos, e ainda saber quais intervenções funcionam melhor, onde e em que momento de um surto”.
REABERTURA DE ESCOLAS
Elaborado por um comitê de cientistas e educadores, um relatório divulgado pela National Academies of Science, Engineering and Medicine traz mais argumentos sobre a polêmica reabertura de escolas nos Estados Unidos – e que devem ter efeitos em outros países. A recomendação é que crianças mais novas e aquelas com necessidades especiais voltem às aulas presenciais tão cedo quanto possível. Isso porque, para elas, o ensino a distância é em geral ineficaz, além de ser difícil ou inacessível para alunos de baixa renda nas zonas urbanas e rurais. Outra questão é que os adultos nas famílias pobres têm mais chances de ser trabalhadores essenciais.
As pesquisas até agora indicam que crianças têm riscos mínimos de saúde quando contaminadas pelo SARS-CoV-2, e não há evidências robustas de que elas propaguem facilmente o vírus. No entanto, o documento traz uma série de recomendações: lavagem das mãos; distanciamento físico e redução de atividades em grupo; e ainda o uso de máscaras cirúrgicas por todos os professores e funcionários das escolas durante as horas de atividade – e por todos os alunos.
Tanto as recomendações de segurança como a diferenciação entre crianças pequenas e maiores foram elogiadas pelos especialistas ouvidos pelo New York Times. No entanto, de acordo com eles o documento deixa de lado a questão mais importante: em que nível de transmissão comunitária a abertura das escolas se torna insegura? Já trouxemos por aqui essa discussão de que, como cada local reaberto representa um possível foco de contaminação, seria fundamental priorizar. Para abrir escolas – o que é importante –, é necessário deixar outras atividades fechadas. O que não parece estar em jogo, nem lá, nem aqui.
NO PIOR MOMENTO
O último grande surto de ebola na República Democrática do Congo, que durou dois anos, mal foi encerrado e um novo conjunto de casos começou a crescer na área de Mbandaka, no noroeste do país. Desde o dia 1o de junho foram 56 registros, sendo mais da metade deles nas últimas três semanas. Ao todo, 21 pessoas morreram. “Os casos estão espalhados por áreas remotas em densas florestas tropicais. Isso resulta em uma resposta cara, pois garantir que as equipes de resposta e suprimentos atinjam as populações afetadas é extremamente desafiador”, adverte o diretor regional da OMS para a África, Matshidiso Moeti. Mas o pior é que, com a pandemia do novo coronavírus, o financiamento para conter o ebola ficou mais magro. Segundo o site Health Policy Watch, A OMS mobilizou US$ 1,75 milhão. Mas os Estados Unidos – que foram um dos maiores financiadores da resposta à última epidemia, assim como na de 2014 – se calaram. “Desde que Trump anunciou a retirada dos Estados da OMS, o governo não fez nenhum comentário público sobre o mais recente surto”, diz a matéria. Ao mesmo tempo em que vê a doença ressurgir, a RDC precisa também com o coronavírus. São cerca de oito mil casos confirmados de covid-19 no país.
PIRATAS DE VACINA?
Um comunicado divulgado pelo National Cyber Security Centre (NCSC) do Reino Unido, em conjunto com EUA e Canadá, acusa hackers apoiados pelo governo da Rússia de tentar roubar pesquisas de vacinas contra a Covid-19 de universidades e empresas farmacêuticas de outros países. O texto atribui os ataques ao grupo APT29, conhecido como “Cozy Bear”, grupo que nunca foi reivindicado pelo governo russo mas que, segundo o documento, “quase certamente” faz parte dos serviços de inteligência russos”. O texto não diz, porém, como chegou a essa conclusão.
DESISTIRAM
Após receber muitas críticas, o governo dos EUA desistiu de mudar a forma como os dados de hospitais são coletados durante a pandemia. Como dissemos ontem, a Casa Branca havia retirado do Centro de Controle de Doenças a responsabilidade por sistematizar e divulgar esses dados, que passariam a compor uma plataforma inacessível ao público.
–
Foto: Paula Cavalcanti
