José Sestelo adverte: o sistema de saúde está mais caro, sem ser mais eficiente. Infiltração do sistema suplementar no SUS torna a trama mais complexa, e precisa ser revista com urgência – também para diminuir o tamanho do sistema privado
José Antonio de Freitas Sestelo em entrevista a Gabriel Brito, em Outra Saúde
Terminada a pandemia, a retomada da demanda por atendimento privado colocou a saúde suplementar numa sinuca. De 2022 para cá, as margens de lucro são tão exíguas que mal se pode dizer que existem. E isso desemboca num fenômeno que para alguns especialistas já era previsível: o aumento da judicialização da relação entre seguros e seus usuários. Como resposta, as empresas desenvolveram uma tática nefasta: a suspensão unilateral de planos de clientes que demandam tratamentos mais caros.
Como se pode acompanhar nas notícias, o expediente parece avançar no país. E enquanto tenta criar uma lei de regulação dos planos de saúde, tema que já acumulou mais de 270 projetos no Congresso Nacional, o Estado brasileiro parece patinar na regulação de um setor que cada vez mais se nega a entregar o que promete, em meio a um contexto onde a concentração de capital é cada vez maior.
“Eu penso que as estruturas oficiais de regulação não acompanharam as mudanças estruturais que ocorreram no setor e ainda estão organizadas para fazer frente e analisar uma moldura do final dos anos 1990, início dos 2000, o que atualmente não existe mais”, explicou José Sestelo, um dos organizadores do livro Crise global e sistemas de saúde na América Latina, lançado em 2022. “Portanto, realmente temos um problema de macrorregulação que precisa ser enfrentado. E na prática o que tem se observado é que os grandes grupos econômicos oligopolizados têm uma enorme margem de controle sobre o funcionamento do setor”, alerta.
Em entrevista ao Outra Saúde, o doutor em saúde coletiva e pesquisador do Grupo de Pesquisa e Documentação sobre Empresariamento da Saúde, corrobora a visão de outros críticos do setor, que confluem para a noção de que o atual modelo de negócios da saúde privada brasileira é insustentável. Como explica, a negação de atendimento ao usuário e a consequente judicialização desta relação se tornaram mecanismo já normalizado de fechamento das contas.
Fatores como a inflação de diversos produtos industriais médicos e, no caso mais recente, a aprovação do Piso Nacional da Enfermagem, indicam um cenário de agravamento de tais contradições. Um ônus que é repassado ao Estado e também ao cidadão médio, que vê seus gastos financeiros com saúde aumentarem sem a devida contrapartida de melhoria nos indicadores básicos de provimento. O tema exige tomadas de decisão política que não se anunciam no horizonte brasileiro.
“Pra dar uma ideia, os hospitais privados se tornaram lojas de venda de material médico, de órteses, próteses e materiais especiais. É daí que vem grande parte do faturamento dessas empresas”, explica Sestelo. ”Por exemplo, uma dieta vendida na farmácia a 50 reais pode ser vendida no hospital por 1.000. Não se tem um parâmetro de referência de custo e isso acaba gerando uma bola de neve que vai sendo transferida, na prática, ao usuário final. Isso também se reflete, se olharmos bem no nível macro, no aumento gradual do gasto total de saúde no PIB. Atualmente, temos 9,1% do PIB em gastos totais, tanto públicos como privados. Uma linha ascendente sem uma contrapartida de melhora correspondente nos indicadores de acesso à saúde, morbidade, índices sanitários gerais. Para onde está indo esse dinheiro? Para os intermediários, o setor financeiro. É um destino final diferente daquele estritamente relacionado com a assistência em saúde. Nosso sistema está se tornando cada vez mais caro, mas não necessariamente mais eficiente”.
A trama, como Sestelo faz questão de ressaltar, é das mais complexas e não se trata de acabar com a saúde suplementar. No entanto, ela parece ter batido num teto, inclusive em termos de capacidade de oferta de serviços. E, como descreve o pesquisador e também autor do livro Planos de saúde e dominância financeira, tampouco bastaria simplesmente aumentar o financiamento do SUS.
“Muito se fala que o SUS é subfinanciado. De fato é, mas é preciso observar que nessa engrenagem complexa do nosso sistema de saúde o componente privado está entranhado no sistema como um todo. Portanto, quando se coloca mais água nesse moinho, da forma como ele está organizado, as empresas vão continuar faturando alto e continuaremos tendo problemas de acesso e distribuição de recursos”, alerta Sestelo. “A impressão é que basta colocar mais dinheiro no Sistema Único de Saúde e não há mais nada a ser discutido. Não é bem assim. É preciso diminuir o tamanho do privado. É preciso que o gasto total tenha um componente público ampliado, mas que o controle sobre os fluxos de produtos e serviços de acesso seja da esfera pública, do gestor federal, estadual, municipal. Que tenham a prerrogativa de controlar.”
Fique com a entrevista completa.
O ano de 2023 está sendo marcado por uma alta conflituosidade entre seguros de saúde e usuários desses serviços. Grupos de clientes de planos de saúde ou representantes públicos denunciam até uma onda de cancelamentos unilaterais de convênios médicos enquanto as empresas alegam combate à fraude no uso desses planos. De todo modo, matéria do Estado de S. Paulo informa que o número de ações na justiça contra os seguros de saúde voltou a aumentar depois de um certo recuo durante o período da pandemia. Como você entende esse panorama?
A judicialização é um sintoma que denota graves problemas de regulação no sistema de saúde. Uma situação em que as questões de assistência à saúde são resolvidas no judiciário por si só já é um sinal de alerta, um sinal de falha regulatória e sistêmica. A justiça não seria o lugar ideal para resolver esse tipo de situação. O sistema de saúde deveria ter os seus próprios meios de regular preço, acesso, qualidade, de uma maneira que a demanda judiciária não deveria ser tão alta como é no Brasil.
Esse primeiro ponto é terrível e temos pesquisadores, a exemplo do grupo do Mario Scheffer na USP, a apontar que a judicialização tem como principal objetivo a negação de cobertura.
As empresas negam alguns procedimentos, principalmente aqueles de altos custos e internação hospitalar, e os clientes vão à justiça. Na prática, significa que as empresas ganham um tempo entre a demanda do cliente e a efetiva prestação de serviços, e isso se tornou um mecanismo para fazer caixa. É um mecanismo habitual, regular, já incorporado. Empresas fazem isso para procrastinar a prestação de serviço e assim fazer caixa.
Depois da pandemia, com a retomada dos níveis habituais de demandas, dos procedimentos eletivos que estavam reprimidas e retornaram, gerou-se um aumento na judicialização, porque as empresas apertaram o torniquete na negação de cobertura para manter as suas margens de lucro. Isso apesar de, na pandemia, a margem das empresas aumentar muito, porque as pessoas continuaram pagando sua mensalidade, mas utilizaram menos os serviços, o que gerou muito menos despesas às prestadoras de serviços e aumentou seus lucros. Depois da pandemia os ganhos baixaram, claro, mas com a normalização da situação os usuários não foram compensados. Ao contrário, agora se alega dificuldades de caixa e as empresas reclamam como se estivessem vivenciando uma crise estrutural.
A respeito desta alegação de crise estrutural do setor privado de saúde, vivemos um tempo de muitas fusões e aquisições no setor, inclusive no sentido da verticalização, mas de outro lado os resultados operacionais da saúde suplementar desde 2022, e já incluído o primeiro trimestre de 2023, estão basicamente no zero a zero. Não estamos, de fato, caminhando para uma situação de crise estrutural do setor agora que a demanda pelos serviços se estabilizou nos patamares normais?
Aqui são vários temas superfortes. O primeiro é a oligopolização, tendência acentuada nos anos 2000. Quando criada a ANS, eram cerca de 2 mil empresas de plano de saúde e atualmente temos poucos grandes grupos econômicos que controlam a maioria dos contratos. Devemos observar isso: quem controla os contratos. Isso caracteriza oligopólio ou no mínimo uma tendência oligopolizante, sem a menor dúvida. Estamos longe de um ambiente de livre concorrência, de disputa, é um ambiente oligopolizado, onde as fusões e aquisições têm aumentado e, portanto, a concentração.
Além disso, aumenta também o nível de interconectividade entre empresas e subsetores diversos. Hoje se observa, por exemplo, que controladores de empresas hospitalares também controlam empresas de plano de saúde. Fundos de investimento que têm participações societárias em empresas hospitalares também têm participação societária importante em empresas de plano de saúde. E seriam setores, em tese, não fusionáveis, porque o hospital presta serviço e gera despesa para a empresa do plano de saúde. Mas na prática os controladores desse subsetores muitas vezes são os mesmos. É um fenômeno bastante atual, que avançou muito desde os anos 2000.
De fato, as margens operacionais das empresas, no sentido estrito de receitas e despesas, relacionadas com o pagamento de prestadores, sempre foram muitos baixas, embora nunca tenham sido negativas. Basta observar o gráfico de evolução histórica disponibilizado pela ANS. As margens, embora pequenas, sempre estão positivas. Mas não são as margens operacionais as únicas responsáveis pelos resultados positivos. Existe também a receita financeira, que para alguns grupos assume posição de destaque.
Tudo isso tem de ser levado em conta na hora de se analisar o desempenho econômico-financeiro do setor. Eu penso que as estruturas oficiais de regulação não acompanharam as mudanças estruturais que ocorreram no setor e ainda estão organizadas para fazer frente e analisar uma moldura do final dos anos 1990, início dos 2000, o que atualmente não existe mais.
Portanto, realmente temos um problema de macrorregulação que precisa ser enfrentado. E na prática o que tem se observado é que os grandes grupos econômicos oligopolizados têm uma enorme margem de controle sobre o funcionamento do setor.
O que caberia à ANS fazer, em termos mais práticos, para melhorar a relação entre clientes e empresas?
Essas empresas atuais são controladas por grupos econômicos multissetoriais. Ou seja, transitam por diversos subsetores ao mesmo tempo, muitas vezes fora da alçada de regulação da ANS. Assim, é uma questão política que se coloca. É uma questão do Estado nacional brasileiro se organizar para fazer frente às necessidades regulatórias atuais. É um assunto para se tratar no Congresso Nacional, pelo legislativo, com iniciativa do executivo também. Mas no plano político não se vislumbra, pelo menos no curto prazo, nenhuma perspectiva ou iniciativa nesse sentido de alterar as regras de macrorregulação, de aumentar a capacidade regulatória do Estado brasileiro frente a tais grupos econômicos.
À época dos debates em torno do rol taxativo, que representou uma grande polarização entre usuários e empresas, você nos deu entrevista em que antevia o aumento da judicialização. Será que não estamos diante de um modelo de prestação de serviços de saúde fadado a esses limites aqui colocados?
Sim, eu penso que esse modelo de fato é insustentável. E vemos as contradições. A judicialização é uma delas. Outra contradição é a questão do que se chama hoje de inflação médica, um descontrole total na regulação de preços dos principais insumos envolvidos, em especial na área de prestação de serviços hospitalares.
Pra dar uma ideia, os hospitais privados se tornaram lojas de venda de material médico, de órteses, próteses e materiais especiais. É daí que vem grande parte do faturamento dessas empresas. Por exemplo, uma dieta vendida na farmácia a 50 reais pode ser vendida no hospital por 1.000. Não se tem um parâmetro de referência de custo e isso acaba gerando uma bola de neve que vai sendo transferida, na prática, ao usuário final. O hospital apresenta uma fatura para a empresa de plano de saúde e a empresa de plano de saúde repassa isso para quem a financia, isto é, empresas empregadoras que contratam planos e os usuários, pessoas físicas.
É um mecanismo perverso, uma correia de transmissão onde as margens dessa cadeia de produção, a envolver indústria, distribuidores, prestadores, intermediários e empresas de plano de saúde, ficam asseguradas e seu financiamento é empurrado para a ponta, isto é, o usuário final ou o Estado brasileiro, porque também o governo federal e os governos estaduais e municipais são grandes compradores dos produtos e serviços dessas empresas.
Isso também se reflete, se olharmos bem no nível macro, no aumento gradual do gasto total de saúde no PIB. Atualmente, temos 9,1% do PIB em gastos totais, tanto públicos como privados. Uma linha ascendente sem uma contrapartida de melhora correspondente nos indicadores de acesso à saúde, morbidade, índices sanitários gerais. Para onde está indo esse dinheiro? Para os intermediários, o setor financeiro; enfim, é um destino final diferente daquele estritamente relacionado com a assistência em saúde.
Nosso sistema está se tornando cada vez mais caro, mas não necessariamente mais eficiente. E tem a ver com essa cadeia a rigor insustentável, mas que tem sido mantida por uma decisão política, de diferentes governos ao longo dos anos, Congresso Nacional, lideranças políticas, associações, lideranças sindicais, enfim, a sociedade. Isso tem se mantido intocável. E a conta vem chegando, há um limite.
É isso que está ocorrendo, está ficando mais claro que este sistema é insustentável. Não é uma solução estrutural para um país como o Brasil, um país tão grande, tão desigual. Não dá para acreditar em um esquema de intermediação privativa de planos de saúde dessa envergadura como solução de nossos problemas assistenciais. Ao contrário, é um problema a ser equacionado. Não que que a intermediação assistencial privativa deva deixar de existir, mas não deveria ocupar tanto espaço e ter tanta influência política dentro do sistema de saúde como atualmente.
Como fica o Estado neste contexto? Que estratégias de atuação pode desenvolver para mediar as situações aqui descritas?
Precisamos falar de macrorregulação. É algo que a ANS sempre se furtou a fazer, no máximo ela faz uma microrregulação. Mas a macrorregulação setorial, aquela regulação que olha com uma grande angular para todos os agentes políticos e econômicos envolvidos no sistema de saúde, não tem sido feita. As estruturas do Estado não têm dado conta e as iniciativas políticas têm passado ao largo desse tema, que é espinhoso, um tema que na verdade define quem vai ganhar e quem vai perder, quem vai pagar mais, quem vai pagar menos, quem vai ter mais acesso, quem vai ter menos acesso. É um tema espinhoso politicamente, mas que precisa ser enfrentado.
E esse enfrentamento passaria mais diretamente pela ampliação do SUS, inclusive com absorção de parte dos serviços e estruturas privadas pelo Estado?
Aqui temos uma discussão sobre o que chamamos de padrão de relação público-privada. Temos no Brasil um padrão concentrador de recursos, um padrão regressivo. As pessoas que têm acesso a esse sistema de intermediação assistencial têm acesso a quatro vezes mais produtos e serviços do que a população em geral. E isso é uma questão distributiva, uma questão de economia política.
Entretanto, muito se fala também que o SUS é subfinanciado. De fato é, mas é preciso observar que nessa engrenagem complexa do nosso sistema de saúde o componente privado está entranhado no sistema como um todo. Portanto, quando se coloca mais água nesse moinho, da forma como ele está organizado, as empresas vão continuar faturando alto e continuaremos tendo problemas de acesso e distribuição de recursos.
É preciso realmente pensar numa reforma estrutural. A questão do piso da enfermagem é exemplo. É um tema específico, que veio à tona agora e vemos as empresas privadas se negando a pagar e falando que não têm dinheiro, vão falir, teremos demissões, enfim, toda uma chantagem. E esse não é o único aspecto. Por exemplo, nós temos uma rede de hospitais universitários, hospitais públicos, escolas e unidades assistenciais ao mesmo tempo, que ao longo dos anos vem sendo sucateada. Trata-se de um polo de inovações, de incorporação de tecnologia para o sistema de saúde, que com o passar dos anos perdeu relevância.
Recentemente, o Governo Federal anunciou uma medida, ainda muito tímida ao meu ver, mas na direção correta, de reabilitar a rede de hospitais universitários. Mas ainda muito aquém, porque temos, por exemplo, o PROADI, programa que favorece alguns hospitais privados considerados de excelência pelo Governo Federal e subsidia essas empresas hospitalares a ponto de elas se tornarem referência para incorporação de novas tecnologias, formação de pessoal em saúde, qualificação da atenção básica, enfim, capazes de influenciar e determinar as diretrizes do sistema.
Vejamos: são empresas privadas que têm ou passam a ter com o aval do governo, da estrutura do Estado, enorme influência política nas diretrizes do conjunto do sistema. É esse tipo de situação que precisa ser revista, porque obviamente os interesses corporativos das empresas privadas não coincidem com as necessidades assistenciais do conjunto da população brasileira. Eventualmente, podem coincidir em alguns aspectos, mas em geral não. É preciso que se estabeleça um mecanismo de regulação que leve em conta o interesse público, como no exemplo dos hospitais de excelência e da rede de hospitais universitários, mas há muitos outros que dialogam com o padrão de articulação público-privada aqui descrito.
Mais um exemplo: dificilmente se encontra um município no Brasil onde trabalhadores de saúde tenham um único regime de inserção laboral. Há pessoas que são funcionárias estatutárias, com outras com CLT, com vínculos precários, enfim, equipes de trabalho heterogêneas, o que torna difícil para qualquer gestor estabelecer estratégias assistenciais coerentes e organizadas que possam fazer frente às reais necessidades da população. Essa heterogeneidade do vínculo compõe o padrão de articulação público-privada regressivo, concentrador de recursos e repercute no setor público.
Ou seja, simplesmente aumentar o financiamento do SUS não é necessariamente prestigiar o sistema público de saúde.
Falamos de SUS e o SUS é tudo isso, incluídos os hospitais universitários, os hospitais de excelência subsidiados pelo Governo Federal; eles formam o pessoal não só de nível universitário, mas de nível médio, influenciam na atenção primária, na atenção básica. As equipes têm múltiplos vínculos, em geral são geridos por OS, organizações sociais, que também são empresas privadas.
É todo esse mosaico que precisa ser compreendido nas suas contradições e regulado adequadamente para que o interesse público prevaleça.
Eu não digo que haja uma solução fácil nem uma solução única para esse conjunto de problemas que se apresenta. Mas é preciso colocar na pauta na discussão política e isso está faltando atualmente. A impressão é que basta colocar mais dinheiro no Sistema Único de Saúde e não há mais nada a ser discutido. Não é bem assim. É preciso diminuir o tamanho do privado. É preciso que o gasto total tenha um componente público ampliado, mas que o controle sobre os fluxos de produtos e serviços de acesso seja da esfera pública, do gestor federal, estadual, municipal. Que tenham a prerrogativa de controlar.
Vou dar outro exemplo: o preço dos leitos convencionais de UTI. Na pandemia havia uma variabilidade muito grande de preço de leitos. Isso significa que a autoridade sanitária no nosso país nem sequer tem a prerrogativa e a capacidade de regular preço, acesso e qualidade de um ambiente hospitalar, componente estratégico para qualquer sistema de saúde. Os gestores, na prática, ficaram disputando entre si para ver quem conseguia pagar um leito de UTI em favor de seu sistema de serviços de saúde. Foi uma situação que evidenciou a precariedade regulatória bem característica do nosso sistema.
É uma situação bastante complexa. É importante dizer que não há uma resposta única, solução milagrosa, mas é preciso fazer o esforço de olhar para o sistema em toda a sua complexidade e colocar a pauta política na direção correta, da macrorregulação, da revisão desse padrão de articulação público-privada extremamente regressivo e concentrador de recursos. Senão, corremos o risco de ir na direção dos Estados Unidos, um país que tem um sistema caríssimo, gasta quase 17% do PIB com saúde e não tem indicadores sanitários e de morbidade compatíveis com tamanho volume de gastos. Devemos usar bem os recursos disponíveis e prover acesso equitativo à assistência em saúde.
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Imagem: Matt Kenyon
