Enamed é importante passo para ver qualidade das escolas. Mas garantir que haja médicos para atender toda a população brasileira exige ir além, garantindo programas de residência e aperfeiçoamento e interiorizando cursos. Proposta de teste de proficiência é perigosa
Lígia Giovanella em entrevista a Gabriel Brito, em Outra Saúde
A divulgação dos resultados do primeiro Exame Nacional de Medicina (Enamed), promovido pelo Ministério da Educação, revelou uma fotografia dos cursos de medicina no Brasil. O fato de 30% das faculdades alcançarem conceitos 1 e 2, tidos como insatisfatórios, recolocou na ordem do dia a opção de expansão do ensino superior pelo mercado – uma marca dos governos Lula questionada por sua própria base de apoio.
Para além do famoso debate que opõe público e privado, e da mistificação da suposta eficiência do segundo, os resultados engendram novos debates sobre a formação médica e os interesses que têm predominado neste âmbito.
“Deve-se apoiar os estudantes com possibilidades de residência, edital de aperfeiçoamento etc. Contudo, ao mesmo tempo, há risco de se incentivar a continuidade da situação. O MEC tem de controlar as escolas médicas e ter formas e sanções bastante claras. O que não pode é penalizar os estudantes tendo apenas um exame ao final do curso”, ponderou a médica e sanitarista Lígia Giovanella, em entrevista ao Outra Saúde.
Sua afirmação atenta para o ruído criado em torno do mau desempenho de parte dos estudantes e profissionais, uma vez que avança na Câmara dos Deputados o projeto de lei 2294/2024, que cria o chamado exame de proficiência médica (Profimed). Para as vozes ouvidas por este boletim, trata-se de uma mistura de oportunismo com invasão de atribuições.
Isso porque o projeto aprovado com apoio de parlamentares bolsonaristas – cujo legado em saúde é uma tragédia que jamais será esquecida por quem vive o setor – exime as escolas de exigências por melhorias em seus cursos e concentra todo seu caráter punitivo sobre quem já despendeu enorme esforço financeiro para exercer uma profissão que fornece altas expectativas de ascensão social.
“Querem punir egressos para preservar de punições os verdadeiros responsáveis. Por que o fazem? Ora, o fazem porque precisam do apoio desses responsáveis para obter votos e seguir titulares de mandatos parlamentares, em abjeta troca de favores que se perpetua em nossos parlamentos, de câmaras municipais ao Congresso Nacional”, desabafou o sanitarista Paulo Capel Narvai, em artigo sobre o PL que transferiria ao Conselho Federal de Medicina a prerrogativa de criar seu “exame de ordem” e decidir quem pode ou não exercer a profissão.
“O interesse da corporação médica é que haja um número mais reduzido de médicos para que se possa ter mais possibilidade de escolher entre o público e o privado, e assim manter certo nível de remuneração”, criticou Giovanella, enfática em defender que tal prova de titulação profissional deve ser controlada pelo ministério da Educação.
“Defender o ‘exame individual de final de curso’ é um retrocesso inadmissível. Quem aprova é a escola. Quem examina a escola por exames seriados é o MEC/INEP. Quem deve fechar espeluncas é o Estado brasileiro. Quem deve ampliar vagas são as escolas públicas. É impressionante o amadorismo social da corporação médica”, criticou Heleno Corrêa Filho, médico e sanitarista com experiência no Ministério da Saúde.
Como já retratado pelo Outra Saúde, tais exames de avaliação dos profissionais são um véu que recobre toda uma disputa em torno do status social de uma profissão que se expandiu e até massificou. De acordo com a Demografia Médica, vasto estudo sobre a categoria, há uma transição do perfil e da quantidade de médicos no Brasil, o que mexe em relações de poder e privilégio arraigados na sociedade brasileira.
Para diversos especialistas, a ideia de concentrar a avaliação das capacidades de um profissional em uma única prova traz diversas armadilhas. A formação médica e a capacidade de atendimento exigem outras habilidades que escapam a uma prova, para a qual, em breve, instituições mal avaliadas e até alunos estarão treinados para vencer.
“O SUS precisa migrar para que todas as suas unidades evoluam para serem unidades-escola para os cursos de saúde, aumentar as oportunidades públicas de cursos, ampliar as residências e outras formas de pós-graduação ligadas às necessidades do país”, analisou Luis Antonio Neves, mestre em Saúde Coletiva, para quem profissionais já experientes também teriam dificuldades em realizar o exame.
Como o leitor poderá conferir na entrevista com Ligia Giovanella, abaixo, a lacuna precisa ser preenchida pelo Estado através do investimento na ampliação da rede assistencial e das vagas em residência, essenciais para a qualificação da formação do futuro profissional. A ausência desta condição básica é uma das chaves explicativas do mau desempenho no Enamed, o que é ignorado no lobby parlamentar, interessado apenas em criar mais uma fonte de lucros privados.
Giovanella, neste sentido, resgata o projeto original do Mais Médicos, que visava interiorizar não só a prestação de serviços médicos como também a formação e fixação deste profissional. No entanto, a expansão mercadológica das faculdades de medicina não dialogou com este propósito.
“Isso nos leva a um objetivo desta primeira versão do Mais Médicos: universalizar as vagas de residência médica. Nas localidades muito pequenas, não há infraestrutura para a prática clínica e profissionais qualificados para o ensino médico”, analisou.
Como se pode antever, o Estado mais uma vez se vê diante de um dilema que opõe o interesse social e o mero negócio capitalista. Ou usa os resultados do Enamed como argumento para ampliação do SUS e sua mão de obra ou abrirá as portas para a fútil solução de um mercado de cursinhos sem compromisso social.
Confira a entrevista completa com Ligia Giovanella.
Como você observa os resultados do Exame Nacional de Medicina, que revelaram um baixo desempenho na prova de conhecimentos por cerca de 30% dos alunos e instituições de ensino, quase exclusivamente privadas?
Os resultados são preocupantes. É importante uma avaliação periódica do MEC para promover melhor qualidade. Se pensarmos em 2013, quando começou o programa Mais Médicos, tínhamos uma relação de médicos por habitantes que não chegava a 2 por 1.000, com uma desigualdade na distribuição regional enorme, o que se confirmava na comparação com outros países. De fato, havia uma escassez.
O Mais Médicos tinha três componentes: um procedimento emergencial de provimento de médicos ao lado da melhoria da infraestrutura das Unidades Básicas de Saúde, com o Requalifica UBS lançado em conjunto. Por fim, visava-se ampliar as escolas médicas, com algumas iniciativas de interiorização. E não adianta só interiorizar as escolas médicas sem promover as residências.
Estudos como a Demografia Médica mostram que é mais fácil o profissional se instalar no mesmo local onde se forma. Isso nos leva a um objetivo desta primeira versão do Mais Médicos: universalizar as vagas de residência para que todos os médicos tivessem a oportunidade de fazer uma residência.
Houve ampliação de vagas nas escolas públicas federais também, mas insuficiente. Tivemos uma ampliação muito grande do número de escolas privadas, cujas vagas de baixa qualidade criaram um grande mercado, pois também havia financiamentos estudantis federais, que possibilitaram a algumas famílias arcar com os valores exorbitantes de mensalidades das escolas médicas. Isso trouxe um problema adicional, porque após se pagar mensalidades de até R$ 15 mil durante seis anos, criou-se altíssima expectativa de remuneração destes médicos formados.
Pensando em soluções, o Estado e o MEC deveriam criar mecanismos de exigência e também de apoio a essas escolas e alunos que estão abaixo do nível esperado, justamente pelo fato de se ter vendido uma ilusão de sucesso profissional? A estratégia de bloquear abertura de novas vagas para os cursos de nota baixa é correta?
Faz o maior sentido aprofundar ou intensificar as exigências tanto para abertura de cursos como para aprovação de novas leis. E a ação tem de ser sobre as escolas médicas e não uma mera punição sobre os alunos. Penso que exames de avaliação devem ser realizados. O Enamed já coloca tais questões, mas teria de trazer exigências para evitar a situação aqui exposta.
Deve-se apoiar os estudantes com possibilidades de residência, edital de aperfeiçoamento etc. Contudo, ao mesmo tempo, há risco de se incentivar a continuidade da situação. O MEC tem de controlar as escolas médicas e ter sanções bastante claras.
O que não pode é penalizar os estudantes tendo apenas um exame ao final do curso, sem interferência na qualidade do ensino prestado pelas escolas médicas que tiveram uma baixa avaliação. Temos exemplos de cidades muito pequenas que abriram dois, três cursos de escolas de medicina, mas a própria estrutura assistencial de saúde não era suficiente para as práticas necessárias a um bom aprendizado geral.
Isso traz problemas importantes para as próprias unidades de saúde, porque tem uma superlotação de estudantes para poucos profissionais. O Estado deve ampliar a exigência de abertura de cursos a fim de garantir locais para a própria prática, tão fundamental na formação profissional.
Dito isso, é bom frisar que a grande maioria das piores avaliações foram nas escolas privadas.
Contornar o problema, mesmo em favor do setor privado e dos alunos de sua rede, exigiria investimentos em mais equipamentos e capacidade de atendimento do setor público?
Exatamente. Temos uma baixa oferta na distribuição da atenção especializada, tanto que nós temos agora o programa Agora tem especialistas. E há outro problema no interior do país, pois nas localidades muito pequenas não há infraestrutura para a prática clínica e profissionais qualificados para o ensino médico, isto é, faltam preceptores.
A outra questão da proliferação das escolas privadas, por vezes, é uma competição pelos espaços da prática técnica nas unidades de saúde, em que uma parte paga para obter acesso. Isso traz dificuldades para as instituições públicas que não pagam, a despeito da justiça de as prefeituras serem remuneradas para ceder suas estruturas.
Como você enxerga o projeto de lei 2294/2024, que tramita na Câmara dos Deputados apoiada por uma direita notoriamente bolsonarista e visa à criação do exame de proficiência médica, a ser controlado pelo CFM, e não pelo MEC ou Ministério da Saúde?
Eu penso que, infelizmente, as entidades representativas da corporação médica têm de fato, como vimos na pandemia no apoio a tratamentos comprovadamente ineficazes, violado os princípios da ética médica. Como em qualquer lugar, a corporação tem seus interesses socioeconômicos. Mas as pessoas não funcionam só como sujeitos econômicos. Tem também ética profissional e a responsabilidade social.
No caso, o interesse da corporação médica é um número mais reduzido de médicos para que se possa ter mais possibilidade de escolher entre o público e o privado, e assim manter certo nível de remuneração. Trata-se da continuidade de uma tensão histórica sobre a forma como se estabeleceu o monopólio do exercício da medicina ao longo do tempo, em especial a partir do século 19. Em geral, se estabeleceu tal monopólio pelo menos até o início do século 20.
Na época do Mais Médicos, houve uma discussão de que nós não precisávamos de mais médicos, pois tinha o suficiente, o que ignorava as grandes desigualdades da distribuição regional. A discussão sobre um exame é muito antiga na corporação, mas eu penso que se fosse para ter exames de proficiência, teriam de ser periódicos, ao longo do curso, e não ao final, apenas para estabelecer a possibilidade ou não de exercício da medicina. Isso parece visar apenas uma penalização dos estudantes, que não deixaram de aprender por falta de interesse, e sim de condições.
Você concorda que iniciativa visa a proteção do capital privado provedor de cursos de baixa qualidade e, no fim das contas, arrancar ainda mais dinheiro de quem já gastou bastante para se formar?
Sim. E as próprias escolas vão oferecer os cursinhos caríssimos para conseguir passar na prova da “ordem” do Conselho Federal de Medicina.
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Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais (HRAC) da USP em Bauru. Créditos: Márcio Antonio da Silva, HRAC-USP
