Diretor eleito da Sociedade Brasileira de Medicina da Família e Comunidade fala sobre a construção do novo plano nacional de atenção primária em saúde. Ele defende que o documento deve garantir jornadas de 30 horas e o fim dos vínculos precários de trabalho
Por Gabriel Brito, Outra Saúde
Realizado no Rio de Janeiro entre 23 e 26 de julho, o 2º Congresso Sudeste da Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade (SBMFC) foi mais que uma reunião de debates internos a uma categoria. O encontro desta especialidade, que pode ser considerada a base da Atenção Primária à Saúde (APS), trouxe reflexões sobre todo um período histórico brasileiro, no qual o SUS foi diretamente afetado. O momento ganha ainda mais importância diante da proximidade das eleições gerais, incontornável balizador de seu futuro.
Membro da diretoria eleita da SBMFC para o próximo triênio, o médico de família e comunidade Ricardo Heinzelmann evidencia a discrepância dos projetos políticos que polarizam o debate público. “A sociedade deve estar muito atenta e analisar o que aconteceu nesses últimos 10 anos no Brasil, verificar o período de inflexões das políticas públicas com pioras significativas de indicadores e quando passamos a uma melhora”, comentou ao Outra Saúde.
Além disso, o encontro da Medicina de Família e Comunidade se deu em momento de elaboração da nova edição da Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), plano de voo fundamental para a coordenação do SUS. E aqui teremos novo divisor de águas, uma vez que sua primeira edição é de 2017, feita sob contexto de um governo de exceção de Michel Temer.
“Esta [atual] PNAB fragiliza a Estratégia Saúde da Família (ESF), retira a abordagem comunitária, o número adequado de agentes comunitários de saúde nos territórios e induz um processo de enfraquecimento da APS”, atacou.
Como explica Heinzelmann, a futura PNAB foi tema central no Congresso e, desta vez, os grupos e movimentos sociais que historicamente construíram o SUS estão sendo ouvidos. Isso significa um maior espaço para reivindicações atuais das variadas categorias profissionais de saúde que compõem a atenção primária.
Ideias para a nova Política Nacional de Atenção Básica
“Há uma tendência de se debater jornada de 30 horas semanais no conjunto dos trabalhadores na APS, mas com arranjos nas equipes para evitar a diminuição do acesso à população. Queremos manter as unidades funcionando, com ampliação de ESF, em horários estendidos e flexibilidade da carga horária dos trabalhadores”, afirma o médico.
Um tema cada vez mais latente no campo da saúde é a precarização e exaustão, o que conecta médicos, enfermeiras, agentes comunitários. “Dessa forma, a nova PNAB deve abordar vínculos de trabalho, ao invés de ignorar o fato, como se não interferisse no cuidado”, acrescentou, em referência à pejotização cada vez maior no SUS.
Durante o governo Lula 3, os médicos de família tiveram aumento de 11 para 19 mil em seu contingente. No entanto, a categoria afirma que são necessários 70 mil para dar conta de todas as Equipes de Saúde da Família, num contexto de redimensionamento da quantidade de pacientes. Isso porque as equipes têm lidado com grupos de 5 ou 6 mil usuários em sua atuação cotidiana, o dobro do recomendável.
Assim, mais uma vez o financiamento do SUS é pauta inerente a toda a discussão. Tanto para desprecarizar o trabalho de médicos, enfermeiros e agentes de saúde, como também para fazer da PNAB uma política que conecte de forma definitiva todas as profissões do SUS, como dentistas, psicólogos, terapeutas ocupacionais e educadores físicos.
“Será preciso ter ousadia política, inclusive para superar a ideia de que a atenção primária está resolvida e hoje os problemas se concentram na atenção especializada. Temos muitos problemas e desafios, e se não houver um investimento robusto na APS, não adiantará investir em atenção especializada, porque a demanda nunca vai parar de aumentar”, afirmou.
Depois de tudo que se passou no país e diante das medidas a serem tomadas nos próximos meses, o diretor da SBMFC faz uma síntese profunda do que está em jogo: “estamos próximos de decisões políticas que vão organizar o futuro do SUS pelos próximos 10 anos”.
Confira a entrevista completa com Ricardo Heinzelmann.
Quais as principais reflexões deixadas pelo II Congresso Sudeste da Sociedade Medicina de Família e Comunidade em relação a esta especialidade tida como fundamental na base do SUS?
O mote principal foi a comemoração dos 50 anos da Medicina de Família e Comunidade no Brasil. Em 1976, foram criadas as primeiras residências na área cujo nome na época era Medicina Geral Comunitária. Foram três cursos pioneiros criados em três cidades ao mesmo tempo: no Rio de Janeiro, pela UERJ; no Rio Grande do Sul, pela Escola Murialdo, vinculada ao estado, e em Pernambuco, através do Projeto Vitória, experiência criada pela UFPE em Vitória do Santo Antão.
O Congresso teve foco de resgatar a história, a contribuição que a Medicina de Família e Comunidade teve para a construção do próprio Sistema Único de Saúde por meio de sua participação na reforma sanitária, e uma reflexão atual sobre os desafios da especialidade e perspectivas para avançar.
Foi um congresso muito rico também em homenagens às pessoas que fizeram parte desta história, como os professores Ricardo Donato, o primeiro professor da medicina de comunidade no Brasil pela UERJ, e a professora Maria Inês Padula Anderson, ainda hoje na UERJ, outra liderança importante.
Em entrevista de 2023, a ex-presidente da SBMFC Zeliete Zambon falou da necessidade de se aumentar o contingente de médicos de família para algo em torno de 55 a 60 mil, a fim de satisfazer as necessidades do SUS. Houve evolução desde então?
Houve avanço. Hoje são mais de 19 mil médicos e médicas de família e comunidade no Brasil (eram cerca de 11 mil em 2023), longe dos cerca de 70 mil necessários para garantir uma assistência completa, em 100% das equipes de atenção primária.
Identificamos uma carência de políticas públicas mais consistentes, que tenham realmente maior força para aumentar tal número. Primeiro, aumentando investimento nas residências. Hoje, são cerca de 2 mil vagas por ano. Mas o número está muito aquém. Poderíamos ter um investimento maior ainda em ampliação e apoio à criação de novas residências e fortalecimento de criação e estruturação dessas novas vagas.
O governo federal instituiu recentemente um aumento de valores pagos para residentes e equipes que tenham residentes de MFC, o que foi muito positivo, mas observamos a necessidade de um fortalecimento maior, até do ponto de vista institucional e do diálogo com gestores para ampliação de vagas, inclusive no interior dos estados.
Um dos grandes empecilhos ao provimento e a fixação de preceptores – pois para ter a residência exige-se um preceptor qualificado – é a falta de políticas fortes. Em diálogos com o ministro da Saúde, levamos a crítica sobre o programa Mais Médicos no sentido de se manter a lógica de bolsistas, o que acaba não atraindo profissionais mais qualificados para o programa. Debatemos estratégias para que o Ministro da Saúde faça processos de provimento e fixação de MFCs com um vínculo mais estável nos municípios de médio porte também e interior dos estados.
Há um processo de precarização e exaustão na categoria, a exemplo do que se relata na enfermagem?
É um assunto que foi um mote muito importante do Congresso. Vivemos um cenário, que não é exclusivo da medicina e nem só da saúde, de precarização do trabalho. Há cansaço, há um trabalho cada vez mais precarizado, com práticas de gestão muito gerencialistas e produtivistas. O trabalhador perde um pouco do próprio objeto de trabalho, a finalidade do cuidado, e passa a ser, muitas vezes, cobrado por uma produção de consultas.
Isso faz com que, claro, aumente o burnout e o cansaço. Portanto, há uma alienação do processo de trabalho na saúde. E que chega também na saúde da família, na APS. Temos um cenário de equipes com vínculo precário e sobrecarregadas, com excesso de pessoas vinculadas; há equipes de saúde da família com 5 mil, 6 mil pessoas, quando o parâmetro deveria ser 2 a 3 mil.
Há um cenário muito forte de vulnerabilidade nos territórios onde há violência urbana. O evento foi realizado no Rio de Janeiro, portanto, contou com uma presença massiva de trabalhadores das ESF do Rio de Janeiro e, de fato, é um cenário muito difícil. Envolve precarização do vínculo, sobrecarga profissional e um contexto de grande vulnerabilidade e violência nos territórios. Nesse cenário todo, tem sido, de fato, um desafio fixar, colocar mais profissionais em MFC valorizados para atuar como preceptores e garantir ampliação dos programas de residência.
E para diminuir o excesso de pacientes por equipes de saúde da família e criar vagas de residência, é incontornável a ampliação de investimentos diretos do Estado.
Sim, há necessidade de investir na desprecarização dos vínculos, construção de carreiras interfederativas para os conjuntos de trabalhadores do SUS. No caso específico da APS, proteger o trabalhador, na famosa lógica do cuidar de quem cuida. A seguir, redimensionar o tamanho das equipes. Tudo isso só pode acontecer mediante investimento maior em ampliação do número de equipes e nos processos formativos.
Nesse sentido, representantes do Ministério da Saúde também participaram de mesas, da própria abertura e encerramento do Congresso. Há um canal de diálogo com o ministro da Saúde e apresentamos propostas.
Outro tema importante no âmbito da atenção primária é a construção do novo Política Nacional de Atenção Básica, que será entregue pelo governo ao final deste ano. Em sua visão, quais seriam os pontos essenciais deste plano?
Somos muito críticos da atual PNAB, instituída quando houve a ruptura institucional em 2016 e criada no governo Temer, em 2017, sem diálogo com as entidades, com os trabalhadores, com o controle social do SUS. Esta PNAB fragiliza a Estratégia Saúde da Família, retira a abordagem comunitária, o número adequado de agentes comunitários de saúde nos territórios e induz um processo de enfraquecimento da APS.
Agora, o governo em seu último ano elabora uma nova versão da PNAB, e inclui entidades do campo da saúde em sua elaboração, a exemplo da SBMFC e outras categorias que compõem a saúde da família, como a Associação Brasileira de Enfermagem de Família e Comunidade e a Associação Brasileira de Saúde Bucal Coletiva, que estão atuando conjuntamente na construção de um documento consensual.
Neste sentido, as principais questões são o redimensionamento das equipes, que devem ter limites de pacientes entre 2 e 3 mil nos municípios mais populosos ou de territórios de grande vulnerabilidade social, considerando também questões relacionadas à violência e das desigualdades raciais.
Também debatemos a possibilidade de flexibilizar a carga horária e a composição das equipes, pensando aspectos relacionados ao burnout e sobrecarga dos profissionais; há uma tendência de se debater jornada de 30 horas semanais no conjunto dos trabalhadores na APS, mas com arranjos nas equipes para evitar a diminuição do acesso à população. Queremos manter as unidades funcionando, com ampliação de ESF, em horários estendidos e flexibilidade da carga horária dos trabalhadores.
Dessa forma, a nova PNAB deve abordar vínculos de trabalho, ao invés de ignorar o fato, como se não interferisse no cuidado. A PNAB precisa falar de vínculos estáveis, protegidos de acordo com a legislação trabalhista e previdenciária no Brasil. Que não se aceite equipes com vínculos PJ ou até um extremo disso, que é a figura do “sócio-acionista” de empresas que atuam na APS ou bolsistas.
Também defendemos número maior de Agentes Comunitários de Saúde nas equipes e incentivo a uma diminuição da centralidade do trabalho ambulatorial e do atendimento de consultas individuais, a fim de fortalecer a abordagem comunitária, familiar, de base territorial, que incentive também a participação das ESF em atividades comunitárias, visitas domiciliares, trabalho presente em equipamentos da comunidade, como escolas, além de ampliação do controle social.
Outra proposição é fortalecer a participação das equipes multiprofissionais, pois hoje a portaria que as regula não dialoga diretamente com a PNAB e a saúde bucal. Nossa ideia é integrá-las às ESF.
Por fim, temos uma visão crítica da saúde digital, que tentamos incorporar na APS na perspectiva de aumento da capacidade de coordenação do cuidado, integração com os outros pontos da rede, mas sem substituição do trabalho da equipe presencial. O que deve orientar a incorporação de tecnologias e o próprio uso da telessaúde é o fortalecimento da coordenação do cuidado.
Novamente entramos na questão do investimento público no SUS, uma vez que para realizar seus objetivos em acordo com a reforma sanitária deve investir na ampliação de pessoal de variadas profissões da saúde.
De fato, a abordagem integral dentro de um território demanda a incorporação de diversos outros saberes, uma atuação em equipe multiprofissional. Envolve, por exemplo, a saúde mental, junto a psicólogos, terapeutas ocupacionais, fisioterapia, assistência social, educador físico, farmacêutico…
O Brasil se destaca no cenário internacional com sua perspectiva de pensar a saúde. A atenção primária é uma perspectiva multiprofissional diferente de outros países, que ainda tem atenção muito centrada na figura do médico.
Para levar sua visão adiante, o país deve colocar investimento, pois deve quase duplicar o número de ESF, se considerado o redimensionamento da quantidade de pacientes e incorporação de mais profissionais no território.
Nesse sentido, reconhecemos as lutas e o papel da enfermagem, hoje afetada por uma sobreposição de tarefas de gerência das equipes e administração dos estabelecimentos de saúde. Precisamos pensar na ampliação das equipes de enfermagem nas unidades.
As próprias UBS vão precisar de um investimento maior em infraestrutura, após anos de desmontes e financiamento. Pensando em ampliação de presença de equipes multiprofissionais, serão necessárias unidades com boa capacidade para absorvê-los, mais espaços físicos para atendimento e formação, capazes de receber mais alunos e residentes de algumas especialidades.
Será preciso ter ousadia política, inclusive para superar a ideia de que a APS está resolvida e hoje os problemas se concentram na atenção especializada. Temos muitos problemas e desafios, e se não houver um investimento robusto na APS, não adiantará investir em atenção especializada, porque a demanda nunca vai parar de aumentar.
Existem vários estudos nacionais e internacionais que mostram como o investimento em APS reduz muito internações e encaminhamentos desnecessárias para especialistas locais ou solicitação de exames. Por isso devemos investir no modelo adequado de abordagem integral da saúde, mais resolutivo e coordenado.
Estamos próximos de tomar decisões políticas que vão organizar o futuro do SUS pelos próximos 10 anos.
Já que falamos em decisão política, a eleição influencia nos temas aqui discutidos? Os projetos políticos de saúde que serão apresentados pelos candidatos presidenciais em outubro não são pedra fundamental de qualquer discussão estruturante de SUS?
O Brasil vivenciou uma ruptura institucional muito recente. São 10 anos desse movimento que teve um impacto absurdo no sistema de saúde. Sua reconstrução e atualização de políticas públicas é muito recente. Destruir é mais fácil que construir. E houve uma destruição muito grande do sistema de saúde após 2016.
Passamos um período onde não havia condições de dialogar. As sociedades representativas, o movimento social, as entidades do campo da reforma sanitária que construíram e constroem o SUS no cotidiano tiveram muitas dificuldades de diálogo institucional por muitos anos com o governo. Agora foi retomado o diálogo.
Não negamos dificuldades, como as financeiras, mas é uma situação muito diferente. E há um movimento de busca, de se fazer a reconstrução, de investimento no SUS.
Dessa forma, o processo eleitoral é definidor. A sociedade deve estar muito atenta e analisar o que aconteceu nesses últimos 10 anos no Brasil, verificar o período de inflexões das políticas públicas com pioras significativas de indicadores e quando passamos a uma melhora.
A destruição foi rápida, mas como o SUS é muito forte e um arranjo que outros países não têm, através de sua divisão tripartite, com controle social, capilarizado nos municípios, conseguimos, apesar de todo esse movimento de desfinanciamento e dos ataques que ocorreram, permanecer com a base.
É hora de fazer boas escolhas e ao menos nossa categoria defenderá o melhor caminho para questões aqui debatidas, como nosso modelo de atenção primária e o próprio sistema de saúde, hoje uma referência internacional.
