O que as plataformas eleitorais revelam (e escondem) sobre o futuro da Saúde? Propostas variam de promessas de ampliação de serviços a entrega total ao setor privado. Resta uma questão: como ampliar o sistema público se o Brasil segue amarrado pelo ajuste fiscal?
Por Glauco Faria, em Outra Saúde
Em sua fala durante a realização da 78ª Reunião Anual da Sociedade Brasileira para o Progresso da Ciência (SBPC) em Niterói, no final de julho deste ano, a professora da UFRJ Ligia Bahia refletiu sobre o detalhamento das plataformas eleitorais de candidatos em eleições passadas e aquilo que é feito depois que os vencedores tomam posse. Segundo ela, esses documentos teriam pouca importância prática para os governos, pois nem todos os compromissos ali elencados se tornam realidade. Mas, para a pesquisadora, eles são reveladores pelo que não dizem. “O que não está previsto na plataforma não acontecerá”, pontuou na ocasião.
Uma visão geral dos programas registrados no Tribunal Superior Eleitoral (TSE) pelos cinco candidatos que melhor pontuam nas pesquisas, nesse sentido, pode ser mais reveladora pelo que não diz do que por aquilo que prevê. Como citou a pesquisadora em relação a programas pretéritos, existe uma convergência nas propostas, em que todos prometem “mais, mais, mais”. São mais unidades, mais ambulâncias, mais hospitais, mais médicos. Contudo, o “mais”, no que diz respeito a investimentos, traz divergências conceituais, contradições e omissões nas plataformas apresentadas.
O programa do presidente Luiz Inácio Lula da Silva (PT) enfatiza a recuperação do papel do Estado no financiamento e a manutenção dos direitos sociais e faz uma defesa do atual mandato, com números como o Novo PAC, que, segundo o documento, financiou a construção de 2.734 unidades básicas de saúde e a distribuição de 10 mil combos com equipamentos, além da renovação da frota do SAMU, com a doação de 2.994 ambulâncias para estados e municípios.
“Adotamos uma estratégia fiscal inovadora com o novo arcabouço fiscal, que controlou o crescimento das despesas sem prejudicar a recomposição de gastos sociais. Restabelecemos os pisos constitucionais da saúde e da educação, reorganizamos as contas públicas”, diz um trecho. Mas se é verdade que a nova regra fiscal, que substituiu o Teto de Gastos, permitiu a ampliação do orçamento da saúde e a retomada do cumprimento do piso constitucional, estancando um quadro de desfinanciamento do SUS, ela também limita novos investimentos e, em um um futuro próximo, pode pôr o próprio piso em risco.
Segundo estimativas da Instituição Fiscal Independente (IFI), ligada ao Senado, um “gatilho” incluído em um Projeto de Lei (PL) aprovado pelo Congresso Nacional pode gerar uma perda de R$ 4,7 bilhões para a área de saúde em 2027. O PL permite ao governo usar a receita extra, com a venda de petróleo, para reduzir impostos sobre combustíveis, e concede subsídios para a indústria de fertilizantes e o setor de minerais críticos e estratégicos.
Contudo, um dos dispositivos estabelece que, no caso de déficit primário neste ano, as receitas da União com a comercialização do petróleo e gás natural não serão incluídas no cálculo da chamada “receita corrente líquida” do governo. E o piso constitucional é 15% dessa receita. Em outro estudo, a IFI projeta crescimento anual médio de 3,9% das despesas com o Sistema Único de Saúde (SUS) nos próximos 45 anos, o que representaria um acréscimo de aproximadamente R$ 10 bilhões por ano, superando o limite de crescimento da despesa previsto no arcabouço.
Sobre o regramento fiscal, contudo, o programa não projeta mudanças imediatas. “Para impulsionar ainda mais os investimentos produtivos e o crescimento econômico de longo prazo, vamos criar as condições para uma redução sustentada das taxas de juros, com inflação controlada e assegurando uma política fiscal responsável. Para isso, manteremos o novo arcabouço fiscal, que controlou o crescimento das despesas sem prejudicar as políticas sociais e permitiu uma redução significativa do déficit primário”, diz o texto.
O plano de Lula também tem como foco um dos principais temas em discussão no setor atualmente: o fomento ao Complexo Econômico e Industrial da Saúde (CEIS), não só como forma de incentivar uma política pública de reindustrialização como, principalmente, para reduzir a dependência externa de insumos e medicamentos, o que é visto como uma forma de fortalecer a soberania sanitária e a sustentabilidade financeira do sistema no longo prazo.
O impasse da tabela do SUS
“Vamos garantir as condições para que seja possível a correção efetiva da tabela SUS. A lei de reajuste já existe, mas, presa ao orçamento, não enfrentou a defasagem que asfixia hospitais, santas casas e clínicas, sobretudo no interior. Vamos assegurar uma remuneração que cubra o custo real do atendimento, para que o dinheiro público seja justo com quem atende e o cidadão tenha atendimento até onde hoje falta”, promete em seu programa de governo o candidato à Presidência e senador Flávio Bolsonaro (PL). Seria uma diferença grande em relação ao governo de seu pai, quando a tabela federal permaneceu sem revisão ou atualização ampla do valor dos procedimentos médicos e hospitalares.
Sancionada pelo presidente Lula em 2024, a Lei 14.820 passou a prever a atualização dos valores anualmente, sempre em dezembro, pondo fim a um longo período de defasagem sem reajustes amplos que durava desde 2013. Isso não impediu que Santas Casas e hospitais filantrópicos fossem ao Superior Tribunal de Justiça (STJ) pedir equiparação de valores da Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos (TUNEP) ou Índice de Valoração do Ressarcimento (IVR), da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Em uma nota enviada ao site Futuro da Saúde, o Ministério da Saúde ressaltou que não caberia comparação entre as tabelas de referência. “Uma eventual equiparação entre as tabelas ameaçaria a sustentabilidade orçamentária do SUS. Somente em 2025, o impacto financeiro poderia ultrapassar R$ 12 bilhões – sem gerar nenhuma melhoria ou ampliação dos serviços”, dizia o texto. Isso dá uma dimensão de quanto custaria a promessa de Flávio, tocando mais uma vez na questão do financiamento… que ele, ao mesmo tempo, promete enforcar.
Se o atual arcabouço fiscal permite que as despesas cresçam apenas ligeiramente acima da inflação, de acordo com o comportamento das receitas, a campanha do candidato do PL acha pouco, avaliando que o modelo não impõe restrições suficientes nos períodos em que a dívida aumenta. Um cenário mais restritivo para investimentos do Estado. “Vamos construir o equilíbrio fiscal duradouro, entregando superávits primários e limitando o crédito subsidiado com recursos do Tesouro, mitigando pressões inflacionárias. E haverá uma regra clara de controle de gastos discricionários dos três Poderes da União. Regras claras trazem previsibilidade e credibilidade, tornando o país mais atrativo e competitivo”, diz.
O plano prevê também o pagamento pelo uso da capacidade ociosa de clínicas e hospitais privados, ampliando uma relação já bastante questionada entre SUS e empresas. “Para usar bem o que já existe, vamos contratar serviços e exames na rede privada nos horários ociosos: há aparelho parado enquanto gente espera meses pelo mesmo exame, e aproveitar essa capacidade é atender mais sem construir do zero”, aponta.
O modelo Caiado-Mandetta
Médico de formação, o ex-governador de Goiás Ronaldo Caiado (PSD) ocupa 22 páginas das 100 que compõem seu programa de governo com a área de saúde. Seu plano é estruturado em “missões” e “ações” com métricas definidas, remetendo mais a um projeto de consultoria de gestão pública do que a um programa eleitoral tradicional. Nele, propõe uma mudança no modelo de pagamento, saindo do volume de procedimentos para o foco em desfechos clínicos. Assim, hospitais e serviços seriam remunerados por qualidade e resultado, e não apenas por volume de atendimentos.
Sem maiores detalhamentos, não se debate como evitar que o modelo possa aprofundar desigualdades já existentes na estrutura do SUS, penalizando financeiramente serviços já precarizados, embora, em outro trecho, mencione a necessidade de “reconhecer diferenças regionais” e “medir desempenho com justiça”, sem dizer como. Boa parte do conteúdo tem como base a experiência do estado do Centro-Oeste em um planejamento que teve como um dos coordenadores o ex-ministro de Jair Bolsonaro, Luiz Henrique Mandetta, que saiu do cargo após embates com o ex-presidente sobre as ações de isolamento defendidas pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e outras medidas debatidas durante a pandemia de covid-19.
Caiado busca, pela direita, se diferenciar do bolsonarismo em relação à saúde para captar votos no segmento. A área foi sede de um dos primeiros pontos de divergência entre ele e o ex-presidente, de quem foi aliado durante muito tempo e, no lançamento de seu plano para o setor, o candidato criticou o negacionismo de aliados de Flávio, que vêm retomando o discurso antivacina. “Tem que acreditar em quem faz ciência, quem cuida das pessoas”, pontuou.
O programa também menciona o desenvolvimento da indústria nacional no setor. “O Brasil precisa usar a escala do SUS e a força de suas instituições científicas para reduzir dependência externa, garantir abastecimento e participar das novas fronteiras da medicina. A política 2027–2030 deve transformar o país de grande comprador de tecnologia em desenvolvedor, produtor e parceiro estratégico”, prevê.
Sobre a sustentabilidade econômica, a plataforma fala em “fazer cada real produzir mais acesso, qualidade e saúde”, com a formação de um “painel público nacional de desempenho para redes e hospitais estratégicos; parcela crescente do financiamento federal associada a qualidade e resultado; plano nacional de força de trabalho com metas regionais e indicadores anuais de vazios assistenciais”. Como o candidato também defende um arcabouço fiscal ainda mais restritivo que o atual, os aportes de recursos à saúde são um tema ignorado.
Caiado perfilou o que pretende na área fiscal, limitando parte das despesas do governo federal a uma faixa de 40% a 50% do crescimento do Produto Interno Bruto (PIB) do ano anterior. “Estamos vendo o Lula falsificando um arcabouço fiscal, liberando créditos extraordinários. Lula não acredita no equilíbrio fiscal. Governo está fazendo um bypass no arcabouço fiscal, para gastar por fora”, criticou, em evento com empresários nesta segunda-feira (17).
Privatizações e o fim dos pisos
Em sua proposta de forma geral, Romeu Zema (Novo) defende abertamente a redução do tamanho do Estado, a transferência de ativos públicos para o setor privado e a delegação de serviços essenciais prestados pelo poder público à iniciativa privada e ao terceiro setor. “Aumentar o investimento privado no país por meio da ampliação das parcerias público-privadas em todos os setores da administração pública, inclusive em projetos que geram impacto direto na qualidade dos serviços e na vida da população, como saúde e educação”, diz o texto de sua plataforma.
Ele ainda fala sobre “expandir a rede de hospitais, UPAs e atendimentos com especialistas por meio de concessões, PPPs e parcerias com OSs”, propondo “ampliar o uso de parcerias público-privadas para construir e gerir as unidades de saúde, garantindo maior eficiência operacional, melhor experiência para o paciente e controle rigoroso de resultados por parte do poder público” em outro trecho do texto apresentado ao TSE.
Zema ainda tem como foco o que ele diz ser o combate a “interferências excessivas no setor de saúde”, dispondo “combater entraves excessivos do marco regulatório da ANS para permitir modelos diferenciados de planos de saúde, com variações de cobertura, segmentação de serviços e mecanismos de compartilhamento de custos flexíveis, ampliando a competição no setor e as opções disponíveis aos beneficiários, para que o aumento da concorrência se traduza em mais escolhas e melhor custo-benefício para os beneficiários”. Além disso, afirma querer “revisar obrigações regulatórias que oneram desproporcionalmente hospitais, clínicas e demais prestadores privados de saúde”.
Já Renan Santos (Missão) quer acabar com o piso constitucional no setor por meio da aprovação de uma “PEC do Equilíbrio Fiscal que promove a desindexação de benefícios previdenciários e assistenciais do salário mínimo (corrigindo-os apenas pela inflação), a desvinculação dos pisos de saúde e educação da receita, a revisão do abono salarial e a redução de renúncias fiscais (gastos tributários), com economia projetada de R$ 1,1 trilhão até 2031”.
Juntas, a revisão dos pisos da saúde, da educação e da parcela da União no Fundeb, com reajustes estabelecidos apenas pela inflação, poderia representar cortes de R$ 97 bilhões em três anos.
Na edição condensada do chamado Livro Amarelo, o plano de governo integral do Partido Missão, ele defende a adoção da plataforma de inteligência artificial para gestão da saúde pública promovida pelo governo do presidente de ultradireita de El Salvador, Nayib Bukele. “Além deste objetivo, temos um programa de integração entre saúde e tecnologia, inspirado parcialmente no que foi operacionalizado em El Salvador, por meio do DoctorSV. O sistema deverá oferecer integração entre laboratórios, farmácias e centros de imagem com triagens”, descreve.
Contudo, como mostra esta reportagem da BBC, a implementação da inteligência artificial na saúde pública de El Salvador é alvo de críticas pela falta de transparência dos resultados, com pesquisadores falando da população sendo usada como um “experimento social”, em uma abordagem que especialistas comparam à adoção do Bitcoin no país. Médicos apontam que há um foco desproporcional de orçamento e atenção na plataforma DoctorSv, enquanto o sistema público tradicional continua sofrendo com superlotação, longas esperas e grave escassez de insumos básicos, obrigando pacientes a comprarem as próprias seringas.
Tecnologia e IA
O uso da inteligência artificial e a intensificação da tecnologia são pontos em comum de todos os programas. Além da plataforma salvadorenha defendida por Renan Santos, os outros candidatos também abordam, de forma distinta, a introdução de inovações no sistema de saúde pública.
Todos defendem, por exemplo, a criação de uma infraestrutura integrada de dados de saúde para que o histórico do paciente o acompanhe por toda a rede, conectando diferentes unidades assistenciais. E também a aplicação de algoritmos e inteligência artificial para otimizar, triar e gerenciar ativamente as filas de espera na saúde, substituindo o modelo de fila cronológica por prioridade de risco clínico.
Embora todos também mencionem de alguma forma a privacidade e a segurança digital no centro da governança tecnológica, estabelecendo o cumprimento de regras de conformidade, esse é um ponto que mereceria um aprofundamento maior, inclusive sob o aspecto da soberania tecnológica.
O Outra Saúde continuará, nesse período eleitoral, abordando e detalhando os programas e propostas dos candidatos, inclusive em relação a pontos omitidos ou pouco discutidos, como a questão do financiamento do SUS, a continuidade de políticas públicas em execução e as relações público-privadas na saúde. Como no início da matéria, fica aqui outra reflexão de Ligia Bahia no evento da SBPC. “Essas plataformas eleitorais do ‘mais’ também deveriam ter o ‘menos’”, destacava na ocasião. “Por exemplo, menos subsídios públicos para o privado”, ilustra.
