Pesquisadores alertam: nos últimos anos, Cofins foi o principal imposto que garantiu o financiamento da Saúde. Agregá-lo na nova Contribuição sobre Bens e Serviços exige deixar claro o que entrará no lugar. E há mais entraves tributários ao orçamento
Por Glauco Faria, em Outra Saúde
Uma lacuna preocupante foi aberta pela Reforma Tributária aprovada em 2023, que já tem alíquotas em fase de testes e começa a entrar em vigor a partir de janeiro de 2027. Se não for corrigida, pode trazer um ambiente de insegurança em relação à origem dos recursos que financiam o sistema de Seguridade Social do Brasil, que tem como pilares as áreas de Saúde, Previdência e Assistência Social.
É o que argumenta uma análise apresentada pelo economista, doutor em política social e professor do Programa de Pós-Graduação em Política Social da Universidade de Brasília (UnB), Evilasio Salvador, e pela assistente social, doutora em Política Social e professora do Programa de Pós-Graduação em Política Social da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT), Micheli Burginski. Segundo seus estudos, as alterações no sistema previstas pela Emenda Constitucional 132/2023 podem afetar o financiamento do Sistema Único de Saúde (SUS), já que tributos como o PIS e a Cofins, contribuições sociais destinadas à Seguridade Social segundo a Constituição, serão agregadas sob a Contribuição sobre Bens e Serviços (CBS), que inclui ainda o Imposto sobre Produtos Industrializados (IPI).
“Levantamento que realizamos no sistema Siga Brasil mostra que, no período de 2016 a 2024, Cofins e a CSLL [Contribuição Social sobre o Lucro Líquido] foram as duas principais contribuições sociais que financiaram a Saúde. (…) fica evidente a forte dependência do financiamento da Saúde de Cofins, que foi extinta pela reforma tributária e chegou a representar 71,83% do orçamento pago, em 2022, na função orçamentária saúde”, apontam os autores. “As fontes 1001 (Recursos Livres da Seguridade Social) e 1002 (Atividades-Fim da Seguridade Social), originadas da Cofins e da CSLL, responderam por 83,52% dos recursos aplicados na função saúde em 2024.”
Salvador, em entrevista ao Outra Saúde, ressalta a importância de se atentar à regulamentação da reforma. “A transição tributária é complexa, pois mexe com uma segurança jurídica construída ao longo de trinta anos. Nesse processo, é fundamental deixar claras as destinações dos recursos. O modelo anterior era ruim e regressivo, onerando os mais pobres, um problema que a atual reforma não resolve”, comenta, lembrando de outro aspecto daquilo que não foi modificado. Embora a nova CBS busque simplificar o sistema e aumentar a transparência, ela é classificada como um tributo regressivo – ou seja, assim como a Cofins, continua a onerar proporcionalmente mais as camadas de baixa renda, pois incide sobre o consumo.
Incertezas na arrecadação local e o desafio das prefeituras
Outro sinal de alerta sobre a CBS é o fato de o IPI compor, junto ao Imposto de Renda (IR) um dos principais mecanismos de transferência constitucional da União, o Fundo de Participação dos Estados (FPE) e o Fundo de Participação dos Municípios (FPM). “O FPE recebe 21,5% e o FPM 24,5% da arrecadação desses tributos, garantindo redistribuição de receitas, redução das desigualdades regionais e fortalecimento do equilíbrio federativo. Esses recursos são essenciais para que os entes federativos cumpram o mínimo constitucional de aplicação em ações e serviços públicos de saúde”, destacam Salvador e Burginski.
Mas não é só a CBS e o fim das contribuições sociais específicas para a área de Seguridade Social que preocupam os pesquisadores. A substituição do ISS, principal tributo municipal, e do ICMS (estadual) pelo Imposto sobre Bens e Serviços (IBS) também pode gerar incertezas na arrecadação local, afetando a gestão das cidades.
Na segunda mesa do ciclo Diálogos sobre o SUS, organizado pelo Instituto Walter Leser (IWL) da Fundação Escola de Sociologia e Política de São Paulo (FESPSP), a questão da responsabilidade das administrações municipais na área foi destacada como um dos desafios para a manutenção e aprimoramento do SUS, já que o município é o elo fraco desse pacto federativo do ponto de vista da capacidade de financiamento das políticas públicas.
O economista e pesquisador associado ao IWL-FESPSP, Francisco Funcia, pontua que, no caso da saúde, a União gasta, do total investido na área, 42%, e os municípios, 32% no total. O estado é o terceiro em termos de financiamento, com 26%. “O município não tem espaço para propor mais recursos para resolver essa questão. Quando dizemos que tem que ter mais apoio do governo federal e dos governos estaduais no financiamento do SUS, é um pouco por conta desse olhar estrutural da capacidade dos entes federativos.”
Tributação de produtos nocivos: arrecadação versus prevenção
Também relacionado à área de saúde na Reforma Tributária, mas sem que sua arrecadação constitua uma destinação direcionada à área, o Imposto Seletivo é outro instrumento importante para o debate. Aplicado especificamente a produtos e serviços prejudiciais à saúde e ao meio ambiente, ao encarecer itens que causam doenças, como tabaco ou bebidas alcoólicas, o tributo poderia reduzir o seu consumo, diminuindo a demanda por atendimentos no SUS relacionados a essas patologias no longo prazo.
Em entrevista ao jornal Folha de S. Paulo no início de abril, o diretor da Secretaria Executiva do Ministério da Fazenda, Rodrigo Orair, afirmou que a minuta da proposta relacionada ao Imposto Seletivo está pronta, mas falta definir quais serão as alíquotas. Entre os cenários elaborados pela área técnica do governo estão aqueles que permitem manter a carga atual dos produtos ou alcançar metas mais ambiciosas de saúde pública.
Mais importante que a arrecadação em si, o objetivo principal é outro com esse tributo. “O tabagismo provoca cerca de 477 mortes por dia (mais de 173 mil ao ano, ou 12% de todas as mortes no Brasil) e gera um custo anual de R$ 112,2 bilhões, incluindo R$ 67,2 bilhões em tratamentos de saúde e R$ 45 bilhões em perda de produtividade, enquanto a arrecadação de impostos do setor não ultrapassa R$ 8 bilhões. O consumo de álcool, principal causa de morte e invalidez entre brasileiros de 15 a 49 anos, resulta em 12 mortes por hora, somando 105 mil por ano, com impacto econômico de R$ 20,6 bilhões, equivalente a quase 10% do orçamento do Ministério da Saúde. Já as bebidas açucaradas e outros ultraprocessados estão associados a cerca de 70 mortes prematuras por dia e, apenas em 2019, foram responsáveis por 33% das mortes prematuras por todas as causas e 22% das cardiovasculares, gerando um custo anual ao Sistema Único de Saúde (SUS) de quase R$ 3 bilhões com o tratamento de doenças provocadas pelo consumo de bebidas açucaradas, e de R$ 10,4 bilhões por ano quando considerados todos os ultraprocessados (custos diretos com tratamentos no SUS e indiretos por mortes e absenteísmo)”, apontava um manifesto divulgado em março pela ACT Promoção da Saúde.
Subscrito por ex-ministros da Saúde como José Gomes Temporão, Nísia Trindade e Arthur Chioro, além de médicos como Drauzio Varella, Margareth Dalcomo e Gonzalo Vecina, o texto solicitava “que o projeto de lei ordinária a ser encaminhado em breve ao Congresso Nacional assegure, de forma inequívoca, o cumprimento de seu objetivo constitucional: desestimular o consumo de produtos nocivos à saúde e ao meio ambiente por meio da elevação da carga tributária sobre esses itens”.
Propostas para proteger o orçamento e reduzir a regressividade
Em sua conversa com o Outra Saúde, Evilasio Salvador sugeriu medidas que poderiam proteger a aplicação dos mínimos constitucionais da saúde. “Como salvaguarda essencial, a regulamentação deve garantir a preservação do valor real dos pisos de saúde e educação no ‘marco zero’ da reforma. Nenhum ente da federação deveria poder aplicar um valor inferior ao praticado no ano anterior em termos reais”, defende.
O pesquisador sustenta ainda que outras medidas na área tributária deveriam ser promovidas para modificar sua estrutura regressiva, como o fim da isenção de tributação sobre lucros e dividendos, o aprimoramento da cobrança de IPVA sobre veículos de luxo como jatinhos e iates, a revisão do Imposto Territorial Rural (ITR), que “arrecada muito pouco em um país dominado por latifúndios”, a reformulação do Imposto sobre Operações Financeiras (IOF) e o resgate da bandeira do Imposto sobre Grandes Fortunas.
E propõe ainda outras discussões sobre a questão. “As renúncias tributárias, que funcionam como financiamento público ao setor privado, precisam ser revistas e regulamentadas. Esse é um tabu na sociedade, inclusive para a classe média que se beneficia de deduções regressivas no Imposto de Renda, mas é um problema que precisa ser atacado”, sugere.
Outro ponto crítico, segundo ele, são as emendas parlamentares, que já representam 10% do orçamento da saúde e continuam crescendo consideravelmente. “Esses recursos deveriam ser um valor adicional, um plus para a área, e não contabilizados para atingir o piso constitucional mínimo”, argumenta.
