A Lei da Reforma Psiquiátrica é clara: a norma é o cuidado em liberdade. Mas se alastra no país a diretriz de internar como subterfúgio para situações complexas. Fortalecimento dos serviços de base comunitária, como os CAPS, é trunfo para enfrentar propostas higienistas
Por Cláudia Braga, em Outra Saúde
Um dos artigos mais comentados da Lei nº 10.216/2001, a lei que instituiu os direitos das pessoas com problemas de saúde mental e reorientou o modelo de atenção, é o Artigo 6º, que trata das modalidades de internação.
Nele, a Lei prevê três tipos de internação psiquiátrica: voluntária, involuntária e compulsória – esta última é aquela determinada pela Justiça.
Mas a Lei também é clara em seu Artigo 4º: a internação apenas será admitida quando “os recursos extra-hospitalares forem insuficientes”, texto que coloca duas consequências encadeadas.
A primeira delas é o reconhecimento cristalino de que, na reorientação do modelo de atenção determinada pela Lei, o cuidado previsto é o realizado em serviços e estratégias “extra-hospitalares” – já que apenas se admite a internação quando esses recursos não forem suficientes. Portanto, o modelo de atenção padrão em saúde mental é o de serviços de saúde mental de base comunitária e territorial. É o caso dos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), que são regulamentados desde 2002 pela Portaria 336, e dos demais serviços e estratégias organizados, desde 2011, na Rede de Atenção Psicossocial.
Assim, na situação de qualquer internação psiquiátrica, em especial as involuntárias e compulsórias, a ação imediata que deveria ser tomada é a de questionar: quantos mais e melhores serviços de saúde mental de base comunitária e territorial são necessários no território de referência da pessoa que foi internada?
A segunda consequência é decorrente da resposta à questão anterior e consiste na necessária tomada de ação para que estes serviços sejam criados e fortalecidos, em substituição aos de tipo “hospitalar”, nos quais se realizam internações. Ou seja, é preciso que estes recursos – os serviços de saúde mental de base comunitária e territorial – não sejam insuficientes frente à demanda de cuidado em saúde mental.
Além disso, é preciso observar o parágrafo 3º deste Artigo, que afirma: “é vedada a internação de pacientes portadores de transtornos mentais em instituições com características asilares”. Portanto, mesmo admitindo-se a possibilidade de internação – situação que já colocaria como obrigação a formulação de respostas para ampliação e melhoria dos serviços de saúde mental de base comunitária e territorial –, esta internação psiquiátrica não pode se dar em instituições de características asilares.
E como são definidas essas instituições? Nos termos da própria Lei, são de características asilares as instituições que não asseguram os direitos das pessoas com problemas de saúde mental definidos no Artigo 2º, incluindo o de “ter acesso ao melhor tratamento do sistema de saúde, consentâneo às suas necessidades”, de proteção “contra qualquer forma de abuso e exploração” e de “ser tratada, preferencialmente, em serviços comunitários de saúde mental”, entre outros.
Isto é o que está escrito em Lei.
Pois bem: a internação psiquiátrica não é a resposta padrão, e a que se dá em instituições de características asilares é vedada. O problema é que as internações psiquiátricas ocorrem – e continuarão ocorrendo enquanto houver estas instituições, sendo, por isso, tarefa central da reforma psiquiátrica a substituição do modelo de atenção para o de base comunitária.
Enquanto esta tarefa não está concluída, é preciso refletir sobre as situações em que as internações se dão e sobre que respostas precisamos construir, se queremos evitar que ocorram.
A problemática das determinações judiciais
Das situações de internação psiquiátrica, um tipo específico impacta muitas pessoas e territórios com compromisso com a reforma psiquiátrica: a compulsória. Em explicação muito geral, a internação compulsória se dá quando um mandado judicial de internação psiquiátrica é emitido por um juiz, com base na Lei 10.216/2001. É uma medida excepcional determinada por um órgão, o Judiciário, e que é recebida pelas autoridades de saúde, como as Secretarias de Saúde de municípios e Estados. Não raramente, as internações deste tipo se alongam no tempo, resultando em internações psiquiátricas sem previsão de fim.
Agora, não se pode esquecer que, além de esta mesma Lei vedar a internação em instituições de características asilares, ela afirma que são direitos da pessoa o acesso ao melhor cuidado em saúde em resposta às suas necessidades, a proteção de abusos, e ser cuidada em serviços de saúde mental de base comunitária. Portanto, quando uma autoridade de saúde recebe um mandado judicial desse tipo, caberia perguntar: qual seria o serviço que melhor responderia às necessidades da pessoa? Ora, um serviço que tenha características asilares deveria ser descartado prontamente.
Então, retirada uma instituição deste tipo de cena, seria necessário considerar quais são as necessidades da pessoa – e não apenas as imediatas de saúde, mas as necessidades complexas de cuidado, que guardam relação com o contexto de vida, com a história da pessoa, com o que foi oferecido e negado em termos de oportunidades de relações e de vida, por exemplo.
E qual serviço voltado para a atenção em saúde mental é o que reúne as melhores condições para responder às necessidades de cuidado das pessoas, protegendo seus direitos? Reconhecendo que quem tem melhores condições técnicas para responder isso são as equipes de saúde, é preciso escutá-las – em especial as de serviços de base comunitária e territorial, pois são elas que irão se ocupar do cuidado da pessoa no decorrer de sua vida.
A reflexão sobre essas questões por parte de quem toma a responsabilidade pelo cuidado em saúde das pessoas poderia levar ao entendimento de que é possível e de que há tantas outras respostas mais interessantes a uma ordem judicial, respostas que realmente cuidam e protegem direitos.
Um mandado judicial deve ser recebido e executado, e cabe às autoridades e profissionais de saúde em seus mandatos sociais técnico e ético colocar em discussão como responder.
Isto, claro, no cenário em que o objetivo principal de toda esta movimentação é assegurar o direito à saúde.
Internação psiquiátrica não é medida de ordem pública
Ocorre que, historicamente, a internação psiquiátrica – em especial a realizada em instituições de características asilares – é utilizada como instrumento de higienismo social e de uma suposta manutenção da ordem pública, em um paradigma repressivo e punitivista de segurança pública. Isto não é novidade, e a justificativa histórica (e preconceituosa) para isso é o estigma da periculosidade social do outro.
De tempos em tempos, assistimos a autoridades políticas anunciarem esse museu de grandes novidades e defenderem ações ou projetos de lei que têm um mesmo sentido: internação psiquiátrica para os que incomodam a sociedade – o único elemento da equação com alguma pequena variação é quem são essas pessoas.
O caso mais recente é de repercussão nacional: o de Curitiba, que adotou, pela Portaria Conjunta nº2, a prática de internações psiquiátricas involuntárias para pessoas que fazem uso de álcool e outras drogas, com foco nas “que utilizam logradouros públicos e áreas degradadas”. Traduzindo: pessoas em situação de rua.
Não é o único caso de iniciativa do tipo. E cada um desses casos (que vão se repetir) coloca a necessidade de discussão ampla, muito mais ampla do que sobre quais são os melhores locais de cuidado em saúde mental. A discussão é sobre que sociedade somos e o que queremos ser.
A resposta é cuidado em liberdade e construção de coesão social
Há outras muitas formas pelas quais a internação psiquiátrica em instituições de características asilares ocorre, para além dessas duas citadas aqui. Em todos os casos: ela não é a resposta.
Para que não reste dúvida, este direcionamento guarda relação com uma posição inegociável: a liberdade é condição de cuidado em saúde mental, e as pessoas com condições de saúde mental devem ser reconhecidas em sua cidadania.
Nesses 25 anos de implementação da Lei 10.216, muitíssimos debates foram realizados sobre este Artigo 6º da Lei, resultando em um acúmulo de entendimentos e interpretações registradas em mesas redondas, anais de eventos, livros e produções acadêmicas.
Neste ano de celebração e, para continuar construindo a realidade da utopia que a da Lei 10.216 carrega – uma sociedade sem manicômios – é preciso seguir lutando para responder aos antigos desafios (discernindo, nos novos que emergem, aqueles reais daqueles que são fabricados).
O desafio mais importante e antigo segue sendo o de garantir o cuidado em liberdade e os direitos das pessoas que sofrem, construindo percursos de cidadania e de participação social, transformando as relações e a própria sociedade. Isto, nos serviços de saúde mental de base comunitária e territorial, coloca a tarefa de invenção e reinvenção de respostas para as necessidades singulares das pessoas em seus contextos de vida, que vão sempre mudando.
Tanto melhor se essas respostas também promoverem transformações no tecido social, ampliando solidariedade, experiência de pertencimento e coesão social.
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Foto: Alexandre Rajão/Museu das Imagens do Inconsciente
