A saúde indígena no Brasil permanece marcada pela terceirização, pela fragmentação das políticas públicas e pela incapacidade do Estado em enfrentar as causas estruturais do adoecimento nos territórios indígenas.
Roberto Liebgott e Ivan Cesar Cima, Cimi
A política de atenção à saúde indígena, concebida no âmbito do Subsistema de Atenção à Saúde Indígena (SasiSUS), nasceu como resultado das lutas históricas dos povos indígenas e do reconhecimento constitucional de seus direitos coletivos, territoriais e culturais. A Constituição Federal de 1988 rompeu, ao menos formalmente, com a lógica integracionista e assimilacionista, e reconheceu no artigo 231 a organização social, os costumes, as línguas, crenças e tradições dos povos indígenas, bem como os direitos originários sobre as terras tradicionalmente ocupadas.
No campo da saúde, os artigos 196 a 200 da Constituição Federal estabeleceram que a saúde é direito de todos e dever do Estado e deve ser garantida mediante políticas sociais e econômicas voltadas à redução dos riscos e ao acesso universal e igualitário às ações e aos serviços de saúde. Para os povos indígenas, esse direito pressupõe, necessariamente, atenção diferenciada, territorializada e intercultural.
A regulamentação específica ocorreu com a Lei nº 9.836/1999, conhecida como Lei Arouca que instituiu o Subsistema de Atenção à Saúde Indígena dentro do Sistema Único de Saúde (SUS). O Decreto nº 3.156/1999 regulamentou as condições de assistência à saúde indígena e consolidou princípios como atenção diferenciada, participação comunitária e organização territorial por meio dos Distritos Sanitários Especiais Indígenas (DSEIs). Posteriormente, o Decreto nº 7.336/2010 criou a Secretaria Especial de Saúde Indígena (Sesai), responsável pela coordenação nacional da política.
No plano jurídico e institucional, portanto, existe um arcabouço relativamente avançado. Contudo, a realidade concreta dos territórios indígenas revela profundas contradições entre o que está previsto em lei e aquilo que efetivamente se materializa como política pública.
Entre o arcabouço jurídico e a realidade
Hoje, a saúde indígena segue marcada por ações paliativas, emergenciais e descontínuas. Em vez de consolidar políticas permanentes de atenção básica, prevenção, promoção da saúde e saneamento, o Estado mantém uma lógica de gestão baseada em convênios temporários, terceirização de serviços e respostas emergenciais diante de crises permanentes.
Em muitos territórios, o atendimento depende de equipes contratadas precariamente, submetidas à alta rotatividade e à ausência de vínculos duradouros com as comunidades. Profissionais chegam e saem rapidamente, interrompendo tratamentos, inviabilizando o acompanhamento contínuo. São práticas que impedem a construção de relações de confiança e conhecimento das especificidades de cada povo ou região, essenciais à atenção básica indígena. Essa rotatividade fragiliza especialmente o cuidado preventivo, a vacinação, o acompanhamento nutricional, a saúde materno-infantil e a saúde mental.
A gestão compartilhada na lógica da terceirização
A situação torna-se ainda mais grave diante da divisão da gestão entre a Sesai e a Agência Brasileira de Apoio à Gestão do SUS (AgSUS). Embora a Sesai permaneça formalmente responsável pela coordenação da política, parcela significativa das funções administrativas, operacionais e estratégicas passou a ser executada pela AgSUS, criada pela Lei nº 14.621/2023 e regulamentada pelo Decreto nº 11.798/2023.
Esse modelo de gestão compartilhada produz crescente centralização burocrática e amplia processos de terceirização administrativa. Na prática, grande parte da logística, contratação de profissionais, infraestrutura, transporte sanitário, manutenção de unidades e gestão operacional passa a depender de contratos e estruturas externas aos próprios Distritos Sanitários Especiais Indígenas (DSEIs).
Os DSEIs, concebidos originalmente como estruturas territoriais autônomas e diferenciadas, tornam-se espaços fragilizados e frequentemente subordinados a disputas políticas, interesses corporativos e ao loteamento de cargos. Em muitos casos, as coordenações distritais deixam de responder prioritariamente às necessidades territoriais das comunidades indígenas e passam a ser influenciadas por acordos políticos e disputas administrativas.
“Recursos públicos passam a alimentar estruturas administrativas externas, enquanto persistem graves carências nos territórios”
A lógica da terceirização transforma progressivamente a saúde indígena em um espaço de circulação de contratos, convênios e empresas prestadoras de serviços. Recursos públicos passam a alimentar estruturas administrativas externas, enquanto persistem graves carências nos territórios: falta de medicamentos, postos de saúde deteriorados, dificuldades de remoção de pacientes e ausência de saneamento básico.
Outro problema estrutural diz respeito ao financiamento fragmentado e à crescente influência das emendas parlamentares na definição de prioridades. Muitas vezes, os recursos são direcionados segundo interesses políticos imediatos, sem planejamento territorial de longo prazo. Isso compromete a continuidade das ações e aprofunda desigualdades entre diferentes regiões e povos indígenas.
A ausência de uma abordagem participativa e integral
O controle social indígena, previsto como princípio fundamental da política pública, também sofre esvaziamento progressivo. Conselhos distritais e instâncias participativas frequentemente operam apenas formalmente, sem acesso pleno às informações orçamentárias, contratuais e administrativas. A participação indígena transforma-se, em muitos contextos, em um mecanismo consultivo, sem efetivo poder deliberativo.
O respeito às diferenças étnicas e culturais, embora constantemente presente nos discursos institucionais, raramente se concretiza na prática cotidiana da atenção à saúde. Pajés, rezadores, parteiras e sistemas próprios de cuidado continuam marginalizados dos processos efetivos de atendimento. Os saberes tradicionais indígenas são frequentemente apropriados apenas como retórica institucional, enquanto predomina um modelo biomédico padronizado, muitas vezes incapaz de compreender os modos indígenas de viver, adoecer e cuidar.
Além disso, os determinantes estruturais do adoecimento indígena permanecem praticamente intocados. Não existe política de saúde capaz de produzir resultados duradouros sem a garantia de território, proteção ambiental, segurança alimentar, água potável e condições dignas de vida.
A destruição e o confinamento territorial impactam diretamente a saúde física, emocional e espiritual dos povos indígenas. A contaminação por agrotóxicos, o avanço do garimpo, a poluição dos rios, o desmatamento e a violência territorial produzem doenças respiratórias, intoxicações, desnutrição, sofrimento psíquico e insegurança alimentar crescente.
Muitas doenças atendidas pelo subsistema decorrem diretamente das violações territoriais e ambientais impostas aos povos indígenas.
Em diversas regiões do país, comunidades indígenas convivem com rios contaminados, ausência de saneamento básico e destruição das fontes tradicionais de alimentação e de medicina natural. Muitas doenças atendidas pelo subsistema decorrem diretamente das violações territoriais e ambientais impostas aos povos indígenas.
Também cresce a preocupação com a saúde mental indígena. O aumento dos suicídios, especialmente entre jovens indígenas, revela dimensões profundas do sofrimento coletivo provocado pela perda territorial, pela violência, pelo racismo estrutural e pela ruptura forçada dos modos tradicionais de vida. E diante desses contextos, as políticas públicas de saúde mental seguem insuficientes, descontinuadas e frequentemente desarticuladas das realidades culturais indígenas.
Os desafios de ontem e hoje
O grande paradoxo da saúde indígena brasileira reside justamente na distância entre o reconhecimento formal dos direitos e sua implementação concreta. Embora exista um avançado marco constitucional e sanitário voltados aos povos indígenas, a política pública permanece marcada pela precarização, pela fragmentação da gestão, pela lógica empresarial e pela incapacidade de enfrentar as causas estruturais do adoecimento.
Pode-se elencar pilares basilares que devem ser revistos: o fortalecimento real dos DSEIs, a autonomia territorial da gestão indígena, a valorização concreta dos saberes tradicionais, o controle social efetivo e investimentos permanentes em saneamento, prevenção e atenção básica. Caso contrário, a saúde indígena continuará submetida a respostas emergenciais, incapazes de romper os ciclos permanentes de sofrimento vividos nos territórios.
Mais do que ampliar estruturas ou contratos de gestão, o desafio central permanece o de garantir condições reais para que os povos indígenas consigam assegurar em suas comunidades e territórios os seus modos de ser e viver. Afinal, saúde não é apenas ausência de doença: é território protegido, alimento saudável, água limpa, vínculo comunitário, espiritualidade, autonomia e dignidade coletiva.
