Há mesmo um “furo” no processo que transformou políticas de saúde mental no Brasil? Sem dúvida, é preciso reforçar a escuta às novas demandas da cidadania. Mas a aposta em reimaginar permanentemente o cuidado está no coração da luta antimanicomial
Por Cláudia Braga*, para sua coluna, em Outra Saúde
“A Reforma Psiquiátrica é processo político e social complexo, composto de atores, instituições e forças de diferentes origens, e que incide em territórios diversos, nos governos federal, estadual e municipal, nas universidades, no mercado dos serviços de saúde, nos conselhos profissionais, nas associações de pessoas com transtornos mentais e de seus familiares, nos movimentos sociais, e nos territórios do imaginário social e da opinião pública. Compreendida como um conjunto de transformações de práticas, saberes, valores culturais e sociais, é no cotidiano da vida das instituições, dos serviços e das relações interpessoais que o processo da Reforma Psiquiátrica avança, marcado por impasses, tensões, conflitos e desafios” (Brasil, 2005).
Debates sobre o cuidado em saúde mental na atenção primária em saúde – ou atenção básica – não são novos para a reforma psiquiátrica. Esta discussão envolve a própria concepção sobre o que é saúde mental e qual arranjo de estratégias e serviços pode responder melhor às necessidades das pessoas em seus territórios e de forma contínua.
Muito já se avançou. Ainda assim, sempre cabe fazer mais, porque os contextos mudam, as necessidades das pessoas mudam (ou, ao menos, se apresentam de formas diferentes) e os territórios, que são vivos, mudam e revelam realidades que antes não estavam claras. Com isso, cabe reformular estratégias e arranjos para criar caminhos de cuidado e de direitos para as pessoas.
Para não ser exaustivo, basta recordar que as Unidades Básicas de Saúde (UBS) são normativamente pontos de atenção da Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) desde sua formulação original, em 2011, e são, junto com os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), porta de entrada na rede e ordenadoras do cuidado. Lembrar que na aposta do cuidado territorial, foram criados Núcleos Ampliados de Saúde da Família para apoiar e consolidar a resolutividade no SUS e construir pontes com outros serviços da rede, como os CAPS, com vista à integralidade e à continuidade do cuidado. E que em 2013 foi lançado o Cadernos de Atenção Básica nº 34, documento orientador técnico do cuidado e de enorme riqueza prática, que formou uma geração de trabalhadores e segue sendo (ou assim deveria ser) referência importante para atuação de equipes no cuidado em rede.
Seria possível continuar, recordando que também são pontos da RAPS e seu componente da atenção primária em saúde os Centros de Convivência e Cooperativa e as equipes de Consultório na Rua; que há acúmulo de construção teórica e prática sobre estratégias de matriciamento, com definição de fluxos e pactuações em rede; e que um entendimento político sobre por que investir em ações de promoção à saúde mental está mais ou menos consolidado em um arranjo de rede, ainda que pouco sobre isso se fale.
Ocorre que esses avanços conquistados foram impactados por retrocessos. Entre 2016 e 2022, período que se convencionou chamar de contrarreforma psiquiátrica, hospitais psiquiátricos e a lógica ambulatorial foram reintroduzidas na RAPS, houve desfinanciamento massivo de serviços estratégicos da saúde mental e a atenção básica sofreu importantes desmontes com a reformulação da Política Nacional de Atenção Básica. E, se há algo que todos aprendemos a duras penas nos últimos anos, é que é muito mais fácil e rápido destruir o que foi construído coletivamente do que colocar de pé políticas públicas orientadas para a transformação social e para assegurar dignidade humana.
É preciso recordar essas questões para desembaraçar alguns fios sobre reforma psiquiátrica, cuidado em saúde mental e serviços e estratégias da atenção primária em saúde.
Afirma-se aqui: não há um furo na reforma psiquiátrica no tema do cuidado às demandas e necessidades de saúde mental – ou às experiências de sofrimento, de forma geral – endereçadas aos serviços da atenção primária em saúde. Há, sim, enquanto uma das expressões da reforma psiquiátrica brasileira, um histórico de construção de respostas em serviços e estratégias entremeado por desmontes e sucateamento desses mesmos serviços e estratégias, o que coloca a necessidade de muito mais investimento em saúde mental, incluindo na atenção primária em saúde: investimento em expansão de serviços e estratégias, em ampliação de financiamento, em capacitação de equipes, e em fortalecimento de recursos para que os trabalhadores possam realizar seu trabalho de cuidar de todos, para iniciar.
Mas não apontar o dedo para a reforma psiquiátrica não resolve um problema que é real: é preciso empenhar mais esforços coletivos, no sentido de se debruçar sobre os desafios atuais e formular respostas políticas adequadas para as necessidades das pessoas e dos territórios, para (re)imaginar o cuidado ampliado e longitudinal às experiências de sofrimento, incluindo os sofrimentos mentais comuns, na atenção primária em saúde, e para criar estratégias de fortalecimento de relações solidárias e comunitárias que promovam felicidade e bem viver.
Negar isso seria fechar os olhos para o fato de que muitas pessoas hoje não encontram cuidado adequado nos serviços e estratégias da atenção primária em saúde para suas experiências de sofrimento – nem faria sentido na própria reforma psiquiátrica, que sempre colocou em primeiro lugar as pessoas. Basta conversar por um par de horas com trabalhadores e pessoas usuárias de uma Unidade Básica de Saúde qualquer para saber que a demanda por atenção em saúde mental e a medicalização aumentaram.
O texto “Um furo na Reforma Psiquiátrica?”, de Denis Saffer, publicado no Outra Saúde, faz bem ao levantar a lebre sobre a quantas andam as formulações para o cuidado em saúde mental na atenção primária em saúde; é, de fato, preciso trazer para a superfície essa discussão que não vem ganhando a visibilidade necessária nos últimos anos.
Se queremos responder a este problema (e precisamos fazer isso), é preciso primeiro decodificar a demanda – e a reforma psiquiátrica tem acúmulo para isso.
Desembaraçar nós
Para começar, cabe recordar o que é a reforma psiquiátrica: um processo que envolve a transformação das relações sociais com a loucura, incidindo em aparatos administrativos e institucionais, ancorado na afirmação intransigente da cidadania das pessoas com experiências de sofrimento mental e com modos singulares de existência que desafiam as rígidas normas sociais.
É do movimento de transformação das formas de compreensão e de relação com a loucura, com a construção processual de um novo lugar social para a experiência de sofrimento mental, que derivam mudanças institucionais, sendo uma delas a mudança da rede socioassistencial com a substituição de uma lógica asilar por uma rede de serviços aberta, de base territorial e comunitária que parte do reconhecimento do outro enquanto sujeito de direitos. Ou seja, a Rede de Atenção Psicossocial, a RAPS, é uma das expressões da reforma psiquiátrica, mas decididamente a reforma psiquiátrica não se limita a isso. Reconhecer esta diferença – o que é substância e o que expressão da substância – pode contribuir para desembaraçar entendimentos e construirmos coletivamente as respostas para ampliar o cuidado.
Certamente a RAPS é uma das expressões mais importantes e palpáveis porque é a materialização, em serviços, da promoção do cuidado e dos direitos. Se os serviços e as estratégias empreendidas para cuidar e construir caminhos para a cidadania andam funcionando bem ou mal, é a discussão a ser feita (inclusive sobre o que significa ir “bem” ou “mal”). Mas é preciso assinalar: os serviços de saúde mental da RAPS só podem existir porque, primeiro, foi reconhecido o valor social e afirmada a cidadania das pessoas que vivem experiências de sofrimento.
O enfrentamento ao estigma de viver um sofrimento mental e a construção do entendimento de que é preciso cuidar dos sofrimentos – e não escondê-los ou negá-los – foi e é tarefa da reforma psiquiátrica. Os processos de reforma psiquiátrica no mundo construíram condições para que a experiência de sofrer, seja ela como se apresentar, possa ser anunciada como parte do viver, tenha lugar nas trocas sociais e seja cuidada.
Ou seja, se hoje as experiências de sofrimento vividas como desafio para sustentação do próprio cotidiano e para condução de si no mundo também se apresentam como uma demanda de cuidado para a atenção primária em saúde, isso é valor positivo da reforma psiquiátrica que pôde costurar nas relações sociais o entendimento de que sofrer é parte do viver.
Desatar a psiquiatrização da vida
Mas claro que o aumento da demanda por cuidado em saúde mental (e vamos chegar ainda no que isso quer dizer) não é meramente reflexo de uma diminuição do estigma sobre pessoas que vivem problemas de saúde mental.
Processos de transformação social não são lineares, e das transformações realizadas emergem novas contradições, colocadas também por um rearranjo de forças, atores e mudanças sociais. Assim como não foi a reforma psiquiátrica, não foi um fato isolado que levou ao cenário atual (e global) de aumento significativo do número informado de diagnósticos psiquiátricos atribuídos às pessoas, como os de ansiedade e depressão. Mas debate-se que um fator que muito contribuiu para essa situação foi a publicação do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-V), amplamente criticado desde seu lançamento, em 2013, por expandir a classificação de diagnósticos e redefinir emoções como doenças psiquiátricas. O que se vem observando nos últimos anos é a patologização de experiências variadas de sofrimento e de psiquiatrização da vida. Para a rede de serviços, o impacto da ampliação da atribuição de diagnósticos psiquiátricos é sentido nos serviços da atenção primária em saúde.
Compreendida pela perspectiva teórico-prática da desinstitucionalização, a reforma psiquiátrica envolve, mais do que fechar os hospitais psiquiátricos e criar uma rede de serviços substitutiva à lógica asilar, colocar em questão a psiquiatria enquanto instituição que sustenta certa compreensão sobre a loucura a partir do estatuto da razão e que objetiva a experiência de sofrimento objetificando-o em um diagnóstico. Essa posição interessa para compreender a psiquiatrização da vida, um dos maiores e mais atuais desafios da agenda de saúde mental no mundo.
Grosso modo, a psiquiatrização da vida envolve o processo pelo qual uma expressão de si ou experiência de sofrimento que é parte do viver passa a ser codificada enquanto uma doença pela psiquiatria. A tristeza, a distração, o encabulamento, o medo do futuro, a petulância e tantos outros afetos e modos de estar em relações são lidos enquanto doenças – um transtorno mental comum, por exemplo. Além do problema da redução da experiência humana, que se constitui em relação, a um problema individual, ocorre que a formulação da resposta se faz para o que se identifica como um problema: se é uma doença, cabe a oferta de uma consulta médica (preferencialmente com um psiquiatra) para prescrição de medicação, que pode ou não ser combinada com alguma terapia com outro profissional, que em alguns arranjos de serviços só fará girar em falso o problema de fundo.
Os serviços, então, com o poder da ciência e do suposto saber, nomeiam para a pessoa e para a sociedade que aquelas experiências são transtornos. E quando essas experiências da vida são sentidas como sofrimentos mentais, que também são parte do viver e precisam ser cuidados, esta nomeação fica ainda mais direta. Portanto, a psiquiatrização da vida, de maneira geral, cria um problema direto que é a medicalização individual de experiências e de sofrimentos vividas nas relações entre pessoas, levando a um aumento do consumo de medicações psiquiátricas; ainda, pode criar outros problemas, como a demanda social pelo que vai se codificando e imaginando ser cuidado em saúde mental, ainda que a tomada de responsabilidade pelo cuidado ampliado não seja dessa matéria.
Algo ainda a se investigar nesse cenário é o papel que cumprem as redes sociais, verificando se e de que modo influenciam e intensificam o fenômeno, posto que, aparentemente, se observa certa generalização no uso de termos próprios da classificação de doenças para falar de si no mundo: as pessoas não dizem mais que estão tristes, mas deprimidas; não estão temerosas, tensas ou preocupadas em relação à algo futuro, mas ansiosas.
Agora, pegando pelo cangote a lebre tirada do buraco – o cuidado em saúde mental na atenção primária em saúde –, em um cenário de ampliação da psiquiatrização da vida, em que as pessoas leem suas experiências a partir de uma terminologia do DSM-V, para qual serviço imaginamos que recairá a demanda de consultas e medicação de experiências lidas como depressão ou ansiedade? Não é sem razão que as Unidades Básicas de Saúde e os trabalhadores da atenção primária em saúde têm afirmado a necessidade de reimaginar o cuidado. Ao desafio do cuidado dos sofrimentos mentais comuns na atenção primária em saúde se sobrepõe uma crescente psiquiatrização da vida, embolando respostas e organização de serviços.
Tramas complexas
E isso nos coloca a necessidade de refletir: quando as pessoas procuram cuidado para os seus sofrimentos de vida e sofrimentos mentais, estamos, na organização do serviço, sendo espelho da codificação dessa demanda apenas enquanto um transtorno mental comum ou estamos buscando abrir indagações sobre a complexa teia de relações e histórias de vida que levam a sofrimentos? Estamos respondendo a demandas ou estamos escutando necessidades reais de pessoas em seus territórios de vida? Estamos trabalhando na lógica problema-solução como se houvesse um remédio universal para o sofrimento humano ou estamos abrindo diálogos com as pessoas que procuram serviços para criar respostas situadas, singulares e coletivas?
Para traduzir isso em exemplos, quando uma pessoa mais idosa vivencia o falecimento daquele ou daquela com quem dividiu uma vida e, por isso, sofre, estamos respondendo com acolhimento, escuta e ampliação de laços sociais ou com a prescrição de um inibidor seletivo da recaptação de serotonina? Quando os pais de uma criança procuram atendimento informando que a escola solicitou um laudo para que a criança continue seus estudos, estamos fornecendo um documento que lhe atribui um diagnóstico psiquiátrico ou tensionando relações com as escolas para desmontar a demanda?
Quando uma mulher de 40 anos compartilha com um profissional da atenção primária um sofrimento intenso porque seu filho foi assassinado pelas forças de segurança do Estado, estamos considerando e mobilizando uma rede de respostas no território, que inclui uma rede de pessoas, ou nos limitamos a imaginar que só resta como resposta da saúde a medicalização deste sofrimento, que talvez seja classificado como depressão? Quando uma pessoa informa sentir seu coração acelerado quando chega o final do mês e diz ter falta de ar e dificuldade para dormir por não saber como será possível pagar as contas que deve, respondemos com um ansiolítico apenas, mesmo reconhecendo que a situação não será alterada com isso?
Há tantos exemplos quanto pessoas que procuram trabalhadores de saúde para dar conta de suas experiências de vida e de seus sofrimentos. Exemplos que vão de situações de mera psiquiatrização da vida a experiências intensas de sofrimento que precisam ser acolhidas e estão relacionadas com uma trama de contextos, relações e necessidades que, sim, estão para muito além dos recursos disponíveis de bate e pronto para os trabalhadores porque dizem respeito à situações complexas (e tantas vezes injustas) da vida em sociedade.
Bastam mais serviços e mais profissionais?
Reconhecer esse embaralhado de fios – que podem até ser chamados por alguns de determinantes sociais de saúde (ou, em outra concepção e outro debate a ser feito, de determinações de saúde) é ponto de partida para enfrentar o problema: como criar respostas de cuidado ampliadas, territorializadas e que acolham experiências de vida e sofrimentos mentais comuns na atenção primária em saúde?
Ampliar o número de equipes e profissionais na atenção primária em saúde é uma necessidade, mas o problema é só de quantidade para resolver as demandas de saúde mental? Promover capacitações é sempre necessário, mas com qual diretriz ético-técnico-política? Criar novos fluxos pode facilitar interlocuções, mas também pode burocratizar processos.
O risco de respostas focadas no “mais” apenas (mais serviços, mais profissionais, mais capacitações, mais atendimentos) é o de reproduzir uma lógica de atenção própria ao modelo ambulatorial: oferta de mais consultas individuais, que resultam em mais prescrições de medicação e terapias, que resultam em mais agendamentos. Com isso, imagina-se responder à necessidade de fortalecer o cuidado em saúde mental, mas fica inalterado o problema de fundo pois a necessidade real permanece codificada nos termos que a produziram enquanto demanda.
Historicamente, na reforma psiquiátrica brasileira, se rejeitou a lógica ambulatorial como resposta aos sofrimentos das pessoas porque neste modelo trabalha-se com seleção da demanda a partir do que o serviço (ou o profissional) entende como de sua competência, fragmentando a experiência e as necessidades complexas das pessoas, e descontextualizando a relação com o território. Nesse modelo, a resposta ao cuidado em saúde é parcial e constrita nos termos definidos pelo próprio serviço como aquilo que é de sua gestão; para outras necessidades, desconectadas da experiência da pessoa e de sua relação com o corpo social, cabe o encaminhamento para outros serviços, quando existentes. Na saúde mental, isso resulta em desresponsabilização da atenção integral às necessidades das pessoas, que passam a ter suas necessidades fracionadas em diferentes aspectos que, supostamente, seriam de competência de diferentes serviços (ou profissionais); se os serviços ou profissionais não existirem, só resta lamentar.
Ou seja, ao problema de quantidade de recursos (de serviços e de profissionais), que é real, precisa ser articulada uma resposta de qualidade (como serviços se organizam a partir das necessidades das pessoas e territórios, como profissionais escutam sofrimentos e produzem respostas a partir do serviço e em rede, como as gestões asseguram recursos necessários para que os profissionais realizem seu trabalho em equipe e na lógica territorial). Na atenção primária à saúde, o Cadernos de Atenção Básica nº 34 fornece um caminho para responder às questões de organização de serviços e práticas de cuidado; vale, para começar a enfrentar o problema, retomá-lo e colocá-lo em prática.
Criar novos projetos, enredar lutas sociais
Mas, como assinalado antes, os contextos mudam e o país não é o mesmo de 2013. É preciso criar respostas estruturais para o que Arthur Kleinman denominou de “sofrimento social” e ao que Benedetto Saraceno definiu como “sofrimento urbano”, como os impactos sentidos coletivamente e individualmente na vida cotidiana e urbana em razão da violência urbana, desigualdades sociais, pobreza e outros problemas de ordem estrutural que produzem sofrimentos. Também, como enfatizado aqui, urge inventar respostas para a psiquiatrização da vida e a medicalização de sofrimentos.
Para além disso, considerando os sofrimentos mentais comuns e as situações mais complexas de cuidado na atenção primária em saúde é preciso aprofundar as articulações na RAPS, construindo estratégias de apoio e interlocução para os trabalhadores, que são os recursos mais valiosos e importantes de qualquer sistema de saúde. À fragmentação do cuidado se responde com mais conexões.
Há variadas experiências e debates sobre isso, que incluem: a) ideias de revisão de critérios de corte populacional para CAPS I, assegurando uma rede mais presente em municípios de pequeno porte e com maior interlocução, inclusive por meio de matriciamento, com os serviços e estratégias da atenção primária em saúde; b) adoção de mecanismos de trocas e compartilhamentos de situações complexas entre equipes de diferentes municípios que contam com diferentes quadros profissionais em seus serviços; adoção de estratégias de apoio institucional; c) fortalecimento de equipes territorializadas e que conectam serviços, entre outros.
Sem dúvida, também é preciso compreender melhor o sentido do trabalho da e-Multi da atenção primária em saúde, além de fortalecer serviços e equipes que atuam para além dos contextos urbanos e junto a povos tradicionais. Há inteligência coletiva e um acúmulo de experiências em que se basear, resultado do esforço de trabalhadores e gestores que insistem em imaginar e construir cuidado em saúde mental na atenção primária em saúde.
Por fim, outras tantas estratégias podem ser inventadas na perspectiva de fortalecer territórios e coesão social para promover experiência de saúde mental. Se não é simples definir o que é saúde mental, podemos ao menos arriscar o que é um de seus contrários: a solidão. Promover saúde mental envolve fortalecer relações, conexões e pertencimento; envolve ampliar trocas sociais em que as pessoas sejam reconhecidas em seu valor e possam agir com mais poder; envolve construir participação social, entre tantas outras ações. E isso tudo se faz onde a vida acontece, os territórios de existência, acompanhados tão de perto pelos trabalhadores, estratégias e serviços da atenção primária em saúde.
*Docente do Curso de Terapia Ocupacional da USP e pesquisadora de legislações, políticas, redes de serviço e práticas em saúde mental e drogas nos cenários nacional e internacional. Sua atuação é alinhada à perspectiva da desinstitucionalização. Coordena o Saúde Mental Global – Estudos e Pesquisas em Saúde Mental, Drogas e Desinstitucionalização.
