Municípios são o elo fraco da corrente: com apenas 18% da fatia tributária nacional, bancam a maior parte do sistema de saúde. Lógica sufoca municípios pequenos e dificulta o planejamento – além de bloquear planos e soluções propostas pela participação popular
Por Glauco Faria, em Outra Saúde
Na ponta do Sistema Único de Saúde (SUS), os municípios brasileiros enfrentam um problema de financiamento duplo. Por um lado, as imperfeições do pacto federativo impõem às prefeituras o maior peso do financiamento, forçando muitas cidades a gastarem bem mais do que o piso constitucional para manter postos e hospitais abertos. De outro, do ponto de vista local, há uma espécie de “divórcio” burocrático e cultural entre as secretarias de Saúde e de Finanças, que cria um abismo onde muitas vezes o planejamento sanitário não encontra respaldo no orçamento real.
O resultado da equação é um cenário de esgotamento financeiro crônico, onde planos na área de saúde, elaborados com participação popular, acabam esquecidos nas gavetas por incompatibilidade técnica com as peças orçamentárias. Este foi um dos temas principais da segunda mesa do ciclo Diálogos sobre o SUS, organizado pelo Instituto Walter Leser (IWL) da Fundação Escola de Sociologia e Política de São Paulo (FESPSP), que tratou de planejamento e programação orçamentária.
Alguns dados trazidos pelo economista e pesquisador associado ao IWL-FESPSP, Francisco Funcia, dão uma dimensão do problema. Segundo ele, embora o governo Lula tenha estancado o processo de desfinanciamento do SUS, voltou-se a uma situação de subfinanciamento, com um aporte de recursos insuficiente para a manutenção e aperfeiçoamento do sistema. “Dois terços do orçamento do Ministério da Saúde são transferências para estados e municípios e uma parte daquilo que as cidades têm de recursos para suas ações vem também das chamadas transferências fundo a fundo”, explica. Ou seja, o município é a ponta que arca com um subfinanciamento que ele, na prática, não produziu.
O economista aponta que os impostos arrecadados pelo município, como IPTU, ISS e ITBI, correspondem a 6% de tudo que é arrecadado em tributos no Brasil. Ao passo que os estados, com ICMS, ITCMD, IPVA, respondem por 25% e o governo federal, com Imposto de Renda, IPI e outros, é responsável por 69%. Após as transferências constitucionais que União e estados têm que fazer aos municípios, eles ainda ficam com a menor fatia do bolo: 18% do montante.
“Isso evidencia que o município é o elo fraco desse pacto federativo do ponto de vista da capacidade de financiamento das políticas públicas. Mas, por exemplo, no caso da saúde, a União gasta, do total investido na área, 42%, e os municípios, 32% no total. O estado é o terceiro em termos de financiamento (26%)”, pontua. “O município não tem espaço para propor mais recursos para resolver essa questão. Quando dizemos que tem que ter mais apoio do governo federal e dos governos estaduais no financiamento do SUS, é um pouco por conta desse olhar estrutural da capacidade dos entes federativos.”
Um estudo da Confederação Nacional de Municípios (CNM) aponta que, em 2024, os municípios aplicaram em média 21,6% das receitas correntes líquidas em saúde, patamar acima dos 15% estabelecidos pela Constituição. A despesa municipal com ações e serviços públicos de saúde totalizou R$ 160,6 bilhões em 2024, um crescimento de 4,1% em relação a 2023.
Entre o plano e a realidade, a participação
Ainda que o financiamento venha “de cima” sob a ótica federalista, a construção do atendimento à saúde é feita nos municípios, por meio de um arranjo sofisticado do ponto de vista institucional. “Temos um ciclo contínuo de planejamento que envolve o plano municipal de saúde, a programação das ações, a execução, o monitoramento e a avaliação. A execução, por exemplo, ocorre o ano inteiro, 24 horas por dia, e visa qualificar os serviços. Para cada um desses momentos interligados, o SUS prevê um instrumento específico, amparado por normatizações como o Decreto 7.508/2011, a Lei Complementar 141/2012 e a Portaria 2.135. A primeira regra é que deve haver uma compatibilização desses instrumentos com o planejamento orçamentário do governo”, detalha a médica sanitarista e coordenadora do IWL-FESPSP Cidinha Linhares Pimenta.
É um processo que exige conhecimento técnico, normativo e da realidade local, partindo de um diagnóstico situacional do território para priorizar os problemas. A normatização recomenda que o plano defina diretrizes, objetivos, metas e indicadores, e que seja monitorado e avaliado continuamente. Mas o fundamental, de acordo com a médica, é a participação social, que conta com canais como as conferências municipais e os conselhos de saúde.
“Não é possível fazer planejamento sozinho; é sempre um trabalho coletivo. O planejamento participativo é superior ao modelo burocrático porque constrói sujeitos. Quando as pessoas discutem os problemas e as soluções, elas se sentem protagonistas e se comprometem”, ressalta Cidinha. “Pela complexidade da saúde, o coletivo aperfeiçoa as propostas e amplia os consensos. É um processo democrático difícil, mas no SUS não há saída sem democracia. Sem participação, o risco de o plano virar um documento de gaveta é muito grande.”
Esse risco apontado pela médica sanitarista pode se dar, por exemplo, em função de desencontros entre departamentos da própria administração municipal. “O planejamento é um ciclo e a dinâmica da gestão impõe essa organização. Falar de compatibilização é muito bacana, o legislador teve um pensamento excelente: como não saber quanto dinheiro tenho para executar o que prevejo? Só que o dia a dia mostra uma dificuldade enorme para fazer isso acontecer, muitas vezes por questões culturais e de organização dentro dos entes da federação, especialmente nos municípios”, pontua a economista e pesquisadora associada ao IWL-FESPSP, Mariana Alves Melo.
A pesquisadora fala sobre situações que são comuns no cotidiano das prefeituras, envolvendo eventuais choques por conta das distintas responsabilidades de setores da administração. “O plano de saúde, a programação anual e os relatórios são feitos na Secretaria de Saúde. Já a programação orçamentária, o PPA, a LDO e a LOA são elaborados na Secretaria de Finanças. São atores que, geralmente, conversam com muita dificuldade, o que torna as coisas incompatíveis. O que pactuamos com o conselho em termos de ações de saúde é uma coisa; como a peça e o volume de recursos estão organizados estruturalmente é completamente diferente”, exemplifica.
Esse choque de culturas administrativas gera um conflito de lógicas que pode engessar o trabalho da prefeitura. “Não dá para o secretário de Finanças exigir que a saúde tenha apenas um programa e duas atividades, assim como a Saúde não pode exigir 50 programas e 100 projetos. Na Saúde, temos a tendência de listar tudo o que fazemos no planejamento. Já para a Secretaria de Finanças, a lógica é inversa: quanto maior o número de dotações orçamentárias, mais a máquina precisa girar para empenhar, liquidar e pagar”, analisa. “A Saúde não pode inviabilizar a execução criando um milhão de ações, e a Finança não pode exigir um programa único que acabe com a transparência.”
Mariana lembra que 85% dos municípios do país têm menos de 50 mil habitantes, o que tornaria impossível, como exemplo, que a Secretaria de Saúde contasse com uma equipe exclusiva para compras e execução orçamentária, reduzindo sua dependência da área de finanças em um outro desenho institucional. O ideal, para ela, é que possa haver um consenso trabalhado entre os departamentos.
