Aborto no Brasil: hora da realidade se impor

Estima-se que entre 416 mil e 865 mil mulheres de todas as idades, credos e grupos sociais se expõem anualmente ao aborto inseguro no Brasil. Tabu na sociedade as condena a mortes e complicações desnecessárias, levando para o campo da criminalização algo que deveria ser encarado como saúde pública e direito da mulher

Por Elisa Batalha, na revista Radis/ Outra Saúde

Nos dias 3 e 6 de agosto, enquanto estiver acontecendo a audiência pública no Supremo Tribunal Federal (STF) que vai ouvir diferentes setores da sociedade contra e a favor da descriminalização do aborto no país, algumas mulheres estarão comprando medicamentos que interrompem a gravidez de maneira irregular pela internet. Elas assistirão a vídeos tutoriais e tentarão receber orientações de pessoas desconhecidas, em aplicativos como o WhatsApp, na busca de tornar o procedimento menos inseguro. Algumas mais estarão entrando em clínicas clandestinas. Outras, ainda, sem nenhum recurso ou informação, estarão empreendendo ações desesperadas e extremamente danosas para a sua saúde, injetando substâncias como soda cáustica ou inserindo objetos como agulhas de crochê no útero.

Estima-se que entre 416 mil e 865 mil mulheres de todas as idades, credos e grupos sociais se expõem anualmente ao aborto inseguro no Brasil. Segundo a última Pesquisa Nacional do Aborto (PNA), realizada em 2016, 13% das entrevistadas já haviam provocado um aborto na vida. Mas, conforme aumenta a idade, aumenta essa proporção. Em mulheres de 35 a 39 anos, uma em cada cinco referia já ter abortado. E esse índice se mantém estável ao longo dos últimos dez anos.

“Manter o aborto como crime não diminui o número de procedimentos, não impede que eles aconteçam, só empurra as mulheres para uma situação de insegurança e clandestinidade”, resume a epidemiologista Rosa Domingues, uma das autoras da revisão sistemática sobre o aborto no país que aborda os trabalhos da última década sobre o tema. A pesquisa, realizada em coautoria com Sandra Fonseca, pesquisadora da Universidade Federal Fluminense (UFF), ainda está para ser publicada em edição temática especial do periódico científico Cadernos de Saúde Pública, mas alguns dados foram antecipados com exclusividade para esta reportagem de Radis. Dos 36 artigos científicos sobre aborto ilegal identificados pela revisão sistemática, quatro eram referentes a pesquisas de base populacional de abrangência nacional: duas edições da Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Mulher e da Criança (1996 e 2006), realizadas pelo Ministério da Saúde, e duas edições da PNA, realizadas em 2010 e 2016.

Do emaranhado de estatísticas, entremeadas com uma névoa de subnotificação e tabu, é possível extrair grandes lições, de acordo com Rosa. A primeira é que a prevalência do aborto inseguro não caiu no Brasil. Os resultados da PNA de 2016, por exemplo, indicam que esse é um fenômeno frequente e persistente entre as mulheres de toda as classes sociais, grupos raciais, níveis educacionais e religiões. No entanto, acontece com maior frequência entre mulheres de menor escolaridade, pretas, pardas e indígenas, vivendo nas regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste.

Como a PNA já apontava em 2010, metade das mulheres que aborta utiliza medicamentos para essa finalidade, e quase a metade precisou ficar internada para finalizar o procedimento. Um ponto que a epidemiologista destaca é que as complicações e hospitalizações decorrentes de aborto inseguro têm se reduzido, em especial pelo uso do medicamento misoprostol (de nome comercial Cytotec), cuja venda é proibida no país. Essas complicações são distribuídas de maneira desigual nas regiões e nos diferentes estratos sociais.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) classifica os abortos não como ilegais ou legais, mas como inseguros, parcialmente seguros ou seguros. No artigo Estimating abortion safety: advancements and challenges, produzido em parceria com o Instituto Guttmacher e publicado em outubro de 2017 no periódico científico The Lancet, a organização define como aborto não seguro uma gravidez que é encerrada por pessoas que não possuem as habilidades e informações necessárias ou em um ambiente que não está em conformidade com os padrões médicos mínimos. Quando é realizado em sintonia com as diretrizes e normas da OMS, o risco de complicações graves ou morte é insignificante.

Entre 2010 e 2014, aproximadamente 55% de todos os abortos no mundo foram realizados de forma segura, ou seja, por trabalhadores de saúde qualificados, usando um método recomendado pela OMS apropriado para a duração da gravidez, segundo a pesquisa. Por outro lado, 45% foram não seguros, somando 25 milhões por ano nesse período — 97% deles em países em desenvolvimento na África, Ásia e América Latina.

Pela primeira vez, o documento inclui subclassificações, como “menos seguro” ou “nada seguro”. A distinção permite uma compreensão mais matizada das diferentes circunstâncias de abortos entre as mulheres que não conseguem ter acesso a um profissional qualificado. Quase um terço (31%) foram considerados “menos seguros”, ou seja, executados por profissionais qualificados com um método não seguro ou defasado, como a curetagem uterina, ou por uma pessoa não qualificada, embora usando um método seguro. E 14% foram “nada seguros”, realizados por pessoas que usavam métodos perigosos, como a introdução de objetos estranhos e o uso de misturas de ervas. Complicações derivadas de abortos “nada seguros” podem incluir aborto incompleto (que acontece quando não se retira do útero todo o tecido da gravidez), hemorragia, lesões vaginal, cervical e uterina, além de infecções.

Aborto inseguro no Brasil

“Mulheres ricas abortam, mulheres pobres morrem”, dizem cartazes em manifestações dos movimentos de mulheres. Por se tratar de um procedimento ilegal, os óbitos maternos por aborto inseguro e suas complicações são difíceis de mensurar. Mas estudos dão pistas. A pesquisa Aborto no Brasil: avanços e desafios para o campo da saúde coletiva, de Greice Menezes e Estela Aquino, de 2009, mostrou que o perfil das mulheres brasileiras que morrem em decorrência do aborto é de jovens, negras, de estratos sociais menos privilegiados e que residem em áreas periféricas das cidades.

“As razões para a interrupção da gravidez incluem a falta de acesso a contraceptivos ou falha destes; preocupações socioeconômicas, como situação de pobreza, baixa escolaridade e desemprego; necessidade de planejar o tamanho da família, como o espaçamento entre filhos; falta de apoio do parceiro; riscos para a saúde materna ou fetal e gravidez resultante de estupro ou incesto”, detalharam.

“O aborto induzido é muito comum. Ontem mesmo um colega atendeu uma paciente, mãe de quatro filhos, na quinta gestação, que tentou abortar injetando soda cáustica na vagina. Essa mulher nunca teve acesso sequer a métodos contraceptivos”, contou à Radis o médico Rodolfo Pacagnella, professor do Departamento de Tocoginecologia da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp e presidente da Comissão de Mortalidade Materna da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo). “Muitas vezes, até há o acesso a um método, mas ele pode ter falhas, ou seu uso não respeita o estilo de vida da mulher, depende exclusivamente da memória, ou seu organismo não se adapta. Não dá para a gente achar que a culpa é dela quando acontece uma negligência do sistema de saúde”, pondera. A paciente mencionada por Rodolfo é um exemplo trágico do extremo da insegurança. Ela recorreu a uma tentativa desesperada e extremamente danosa para a sua saúde, sofrerá sequelas sérias, mas mesmo assim, ainda encontra-se grávida.

Fora do estrato de maior vulnerabilidade social, interromper a gravidez é uma decisão com menor risco. “Entre mulheres de maior renda e instrução, o aborto é um desfecho provável diante de uma gestação não desejada”, concluíram os pesquisadores Marcelo Medeiros e Debora Diniz, esta última uma das maiores especialistas no tema dos direitos humanos em saúde e dos direitos sexuais e reprodutivos no Brasil. Professora da Faculdade de Direito da Universidade de Brasília (UnB) e pesquisadora do Anis Instituto de Bioética, a antropóloga tem recebido ameaças por defender a descriminalização do aborto.

Ainda que persistam tabu, preconceito e fundamentalismo em torno do tema, a tecnologia permitiu que as complicações decorrentes de abortos diminuíssem ao longo do tempo. De acordo com a revisão sistemática antecipada à Radis, no período de 1992 a 2009, as hospitalizações por aborto foram reduzidas em 57%. Para as complicações mais graves, a queda foi de 69%. Diversos autores atribuem o fato ao uso do misoprostol — na PNA, aproximadamente metade das mulheres referiu ter usado o medicamento para interromper a gestação.

Ainda assim, o Brasil tem taxas de hospitalização mais elevadas que outros países. As maiores foram observadas nas regiões Norte e Nordeste; as menores, na região Sul. Existem algumas explicações possíveis: o aborto ainda é muito frequente no país; o acesso a métodos seguros ainda é limitado; e está disseminada a prática de curetagem. “Temos alto número de gravidezes não desejadas e acesso limitado a métodos seguros. Na clandestinidade, ão é possível saber se o medicamento tem a dose necessária para ser eficaz e se a pessoa toma no período gestacional indicado”, comenta Rosa.

De acordo com a OMS, a maioria das interrupções de gravidez se resolve apenas usando a medicação. Mas, no Brasil, é comum que se procure o serviço de saúde assim que começa o sangramento. “Mesmo as mulheres que utilizam o medicamento recorrem ao hospital, porque são orientadas a fazer dessa forma, o que pode levar a um excesso de intervenções ”, observa a epidemiologista. “Nos hospitais, muitas vezes são submetidas a uma curetagem, que nem sempre é necessária”.

Debate no STF

Todos os argumentos — contrários e favoráveis à descriminalização — serão desfiados na audiência pública do STF. Cerca de 500 instituições se inscreveram para ter seus representantes ouvidos, um recorde de participação na história do Supremo. “Essa é a melhor chance dos últimos 40 anos — e, talvez, dos próximos 40 anos — para discussão sobre o tema no Brasil. É essencial que se aproveite a oportunidade”, avalia Rodolfo Pacagnella.

O STF decidiu convocar a audiência pública após o Partido Socialismo e Liberdade (Psol), assessorado por diferentes organizações da sociedade civil, ter dado entrada em uma ação de Arguição de Descumprimento de Preceito Fundamental (ADPF), de número 442. A ADPF questiona a constitucionalidade dos artigos 124 e 126 do Código Penal brasileiro, de 1940, que criminalizam a prática do aborto. A advogada Gabriela Rondon, da Anis, está otimista: “A expectativa para a audiência é muito positiva, com vozes muito fortes da ciência médica e da saúde”. Foram aceitos 45 pedidos de participação no momento da audiência. Mais 40 representantes de organizações estão registrados como amicus curiae — uma espécie de assessoria técnica que tem acesso aos gabinetes de ministros, com o papel de acompanhar e aconselhar durante todo o processo. “São 29 favoráveis e 11 contrários”, contabiliza Gabriela. A audiência não garante que o tema seja julgado em breve. De qualquer forma, a advogada comemora o fato de o assunto ter entrado em pauta.

Um dos inscritos para ser ouvido é o médico sanitarista José Gomes Temporão, ex-ministro da Saúde, professor e pesquisador aposentado da Fiocruz, que vai falar em nome da Academia Nacional de Medicina, ao lado do obstetra Jorge Rezende Filho. Em nota enviada à Radis, Temporão afirma que “o Brasil pode seguir a tendência global de ampliação de direitos reprodutivos e sexuais e de retirar da clandestinidade uma prática que é comum e persistente em nossa sociedade”.

O sanitarista defenderá a tese de que o aborto deve ser descriminalizado até a 12ª semana de gestação no Brasil porque o cenário de criminalização tem consequências graves para a saúde pública. “Se realizado em condições adequadas, segundo os protocolos recomendados pela OMS, o aborto é um procedimento seguro e eficaz, com baixo risco de sequelas e que contribui para reduzir a morbimortalidade materna. Sustentamos que o tema precisa ser debatido com base em evidências científicas e nas experiências bem documentadas dos países onde a interrupção voluntária da gravidez é realizada legalmente”, afirmou.

Aborto legal

O aborto é permitido no Brasil em casos de estupro, risco de morte para a mãe ou anencefalia — neste último caso, foi permitido após o STF julgar uma ADPF sobre o tema em 2012. A lei 12.845/2013 garante atendimento em qualquer hospital do SUS. Na prática, ainda há grandes entraves e obstáculos. “Existem barreiras geográficas, organizacionais e alto índice de objeção de consciência por parte das equipes [quando se negam a prestar o cuidado]”, explica Rosa Domingues.

Apenas metade das mulheres que tentam utilizar os serviços — muitas delas meninas e adolescentes estupradas — consegue efetivamente interromper a gravidez. “Pela norma técnica vigente, não é necessário o serviço estar credenciado para fazer o aborto legal. Qualquer serviço de saúde deve atender, mas poucos o fazem”, relata. “E, desde 2005, a mulher não tem que apresentar um boletim de ocorrência do abuso sexual sofrido, mas na ponta do serviço muitas vezes isso é exigido”.

“As mulheres negras, jovens, adolescentes, com baixa escolaridade, têm corrido risco de vida e de sequelas graves”, afirma a advogada Beatriz Galli, consultora da organização Ipas Brasil, que trabalha pelo direito reprodutivo das mulheres, de forma autônoma, apoiado a rede de especialistas internacionais. “A descriminalização do aborto é, antes de tudo, uma medida de combate à desigualdade no acesso à saúde”.

A única das metas que o Brasil não conseguiu cumprir dos sete Objetivos do Desenvolvimento do Milênio foi a redução da mortalidade materna até 2015 em três quartos — para 35 mulheres a cada 100 mil nascidos vivos. A meta foi adiada e incluída nos Objetivos do Desenvolvimento Sustentável, a nova agenda global que vigora até 2030. A quinta maior causa de mortalidade materna no país são complicações decorrentes de abortos induzidos.

Beatriz lembra que há um projeto de lei (PL 882/2015) de autoria do deputado Jean Wyllys (Psol) proposto na Câmara que descriminaliza a interrupção da gravidez até a 12ª semana de gestação. No ano passado, a Proposta de Emenda Constitucional (PEC) 181 incluía uma mudança no artigo 1º da Constituição, enfatizando a “dignidade da pessoa humana desde a sua concepção”. Com a mudança no texto, os deputados esperavam abrir uma brecha legal para condenar mulheres por fazerem aborto, mesmo em casos permitidos pelo Código Penal. A proposta foi aprovada em uma comissão mas não foi a plenário. Em 2016, a Associação Nacional de Defensores Públicos ingressou com uma ação no STF na qual pedia que grávidas afetadas pelo zika vírus, que provoca graves problemas de desenvolvimento no feto, tivessem direito ao aborto. A tramitação não foi adiante.

Enquanto as leis não mudam, as mulheres continuam a ser punidas. Segundo Beatriz, tem havido uma “verdadeira investida” de criminalização das que tentam comprar o medicamento na web e acabam sofrendo processos; além de tudo, o medicamento obtido pode ser falso.

Maternidade compulsória

Mais da metade das gestações no Brasil (55%) não é planejada. É o que aponta a pesquisa Nascer no Brasil: inquérito nacional sobre parto e nascimento, de 2014, que ouviu mulheres nas maternidades, já com a criança nascida. Das cerca de 24 mil entrevistadas, 4.080 (17%) tinham entre dez e 19 anos; entre elas, o índice de gravidez não desejada atingiu 66%. A coordenadora da pesquisa, Maria do Carmo Leal, da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (Ensp/Fiocruz), conta que, para muitas, a gravidez não foi programada mas poderia acontecer na vida delas. Porém, 29% disseram que a criança não caberia de jeito nenhum naquele momento.

“Outra pergunta que fizemos foi se a mulher estava satisfeita com a gestação: 10% delas, com o bebê no colo, afirmaram que não estavam satisfeitas, que aquele filho não cabia em suas vidas”, relata. “Quando a gravidez não bem-vinda na vida da mulher, ela deve ter o direito de não ter esse filho. Ela não pode ser castigada por engravidar. É preciso garantir seu direito de decidir”, avalia Maria do Carmo.

A juíza de Direito do Pará Andréa Bispo estudou o discurso sociológico no ordenamento jurídico do país que mantém o aborto criminalizado. A justificativa para a criminalização é a naturalização da maternidade como papel tradicional — e, muitas vezes, visto como único — atribuído à mulher na sociedade. A maternidade compulsória é criticada também por Rodolfo Pacagnella: “A vida sexual é parte da vida e as pessoas não fazem sexo só para engravidar”.

Na Constituição Federal, é previsto o acesso a planejamento familiar, e isso significa programar quando engravidar, quantos filhos ter e o intervalo entre as gestações. Mas Maria do Carmo lembra que “as mulheres e os parceiros não fazem um maior planejamento da reprodução porque ninguém é capaz de planejar toda a vida com perfeição”.


O que é aborto seguro?

Feito de maneira insegura e clandestina, o aborto está entre as principais causas de morte de mulheres grávidas. Mas não precisa ser assim. Existem recursos que permitem que o procedimento seja seguro, reduzindo as chances de intercorrências. Nos países em que é descriminalizado, a maior parte dos abortos combina dois medicamentos, o misoprostol e a mifepristona. O primeiro tem venda controlada no Brasil e é usado em ambiente hospitalar para indução de trabalhos de parto e também para expulsão do concepto, nos serviços de aborto legal e em casos de morte embrionária.

Publicado em 2009 pela organização internacional Gynuity Health Projects e assinado por uma dezena de profissionais médicos, o guia “Como prover abortamento medicamentoso em locais com poucos recursos” é voltado para gestores e discute o procedimento sem dogmas. O abortamento medicamentoso precoce é considerado no documento como extremamente seguro. O professor do Departamento de Tocoginecologia da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp Rodolfo Pacagnella lembra que as complicações, internações e sobrecarga para o sistema de saúde são reduzidas com o uso controlado e sob supervisão de profissionais dos medicamentos mais seguros e dos procedimentos mais modernos.

A “taxa de sucesso” de mifepristona e misoprostol para o abortamento medicamentoso precoce no primeiro trimestre com até 9 semanas da data da última menstruação é alta, geralmente em torno de 95%, de acordo com a publicação. “Sucesso” é definido pelo guia como a completa interrupção da gravidez sem a necessidade de um procedimento cirúrgico. As consequências mais comuns são a dor (associada com cólica uterina) e sangramento vaginal. Esses sintomas são parte do processo de abortamento e não “efeitos colaterais”.

O abortamento medicamentoso é menos efetivo à medida que a idade gestacional aumenta. Já registrado em mais de 40 países, a mifepristona foi incluído em 2005 na Lista de Medicamentos Essenciais da OMS. Nos últimos anos, vários novos produtos à base de mifepristona e análogos de prostaglandina (misoprostol) entraram no mercado, aumentando a disponibilidade e reduzindo os custos de ambas as drogas. No Brasil, não foi liberado pela Anvisa. Para Rodolfo, o país já deveria dispor do medicamento. “Seria interessante porque ele reduz a necessidade de outras intervenções, mesmo nos casos hoje previstos em lei”, defende.

Outro método de abortamento é o procedimento de aspiração manual intrauterina (AMIU). “Por ser feito com anestesia, a chance de complicação é pequena”. E há ainda o procedimento cirúrgico, com anestesia de bloqueio, dilatação do colo do útero e curetagem. Quanto maior a idade gestacional, maior as chances de complicação, lembra o médico. “No Brasil o aborto nos casos previstos em lei é exclusivamente hospitalar, mas em alguns países é domiciliar. Nesses países, muitas vezes, o sistema oferece o medicamento e a mulher recebe em casa, porque pode levar até 72 horas para finalizar todo o processo”.

Foto: Agência Brasil

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