Nota da Rede Nacional de Médicas e Médicos Populares sobre a proposta do Programa Médicos pelo Brasil

“Baseados na cerimônia de apresentação do Programa Médicos pelo Brasil, no dia 01 de agosto de 2019, na Apresentação do Secretário de Atenção Primária do Ministério – Erno Harzheim – e na Medida Provisória nº 890, de 01 de agosto de 2019, a Rede de Médicas e Médicos Populares vem a público trazer algumas considerações:

1. O desmonte das políticas sociais no governo Bolsonaro

Para uma análise detida de qualquer política de saúde se faz necessário entender o contexto na qual surge, e o vetor geral das políticas sociais adotadas pelo Governo de plantão, no caso brasileiro, como este interpreta ou não a Constituição de 1988. 

Desta forma, antes de tecer quaisquer comentários mais específicos sobre o Programa Médicos pelo Brasil, recém-lançado pelo Governo Bolsonaro, é importante deixar evidente que este é o mesmo governo que vem atacando as políticas sociais garantidas na Carta Magna com uma voracidade sem precedentes. O ataque ao ensino laico, público e gratuito, em forma de asfixia financeira das Universidades Federais; as políticas de meio ambiente que estão sendo absolutamente desmontadas permitindo o avanço desmesurado do desmatamento na amazônia; o desmonte das políticas afirmativas raciais e de proteção à população LGBTQI; os cortes sucessivos dos orçamentos da Educação, Ciência e Teconologia; as políticas de Saúde mental que retomam a agenda do encarceramento em massa e o estímulo à reconstrução de Manicômios; o entreguismo da capacidade produtiva nacional com a venda dos campos do pré-sal a preços irrisórios e, mais fundamentalmente, o ataque mais severo aos direitos dos trabalhadores com a Reforma da Previdência.

É neste contexto de políticas sociais que se situa o novo programa lançado pelo governo na área da saúde e, desta forma, ele não pode ser compreendido como um raio no céu azul. O mesmo governo que acena para um vínculo CLT hoje para os médicos é o governo que está preparando a mais severa reforma trabalhista com a “carteira verde e amarela”, que pretende retirar da CLT os chamados “custos trabalhistas”, que para os trabalhadores nada mais são do que a proteção mínima e civilizatória que este regime ainda garante. 

Por fim, se faz importante lembrar das palavras do próprio Secretário Erno Harzheim no último Congresso Brasileiro de Medicina de Família e Comunidade: “Estamos aqui para implementar um Sistema de Saúde liberal. O SUS não tem que ser para todos, mas apenas para aqueles que não conseguem proteger a si próprios. Quem quiser discutir universalidade, volte para a década de 20”. É esta a tese que embala o programa que doravante discutiremos. 

2.  Apesar da nova Roupagem, novo programa reconhece êxitos do Programa Mais Médicos, porém restrito ao provimento

Apesar das críticas do atual Governo ao Programa Mais Médicos, considerado em seu discurso como “improvisação”, o Programa Médicos pelo Brasil funcionará concomitante à manutenção das atividades de ensino e extensão e integração ensino-serviço que embasam o funcionamento do Mais Médicos, utilizando vários itens do programa, a exemplo da vinculação com bolsa mais INSS e isenção de Imposto de Renda. Além disso, propaga que utilizaria novos critérios para definir municípios prioritários, não considerando as diversas evidências científicas de que o Programa Mais Médicos alcançou regiões de extrema vulnerabilidade. 

O Mais Médicos foi uma das raras ocasiões de nossa história em que a totalidade dos Distritos Sanitários Indígenas (DSEI) foram plenamente providos de profissionais médicos de forma simultânea e contínua. Os mesmos critérios do IBGE e da OCDE utilizados para dimensionar setores sociais em remota, semi-remota, rural e metropolitana utilizados no Médicos pelo Brasil foram utilizados na estrutura de alocação de médicos do Programa Mais Médicos, sendo que no caso da proposta anterior havia uma maior complexificação nesta distribuição se considerando a diversidade regional de nosso país e uma construção da proposta mais compartilhada com a Frente Nacional de Prefeitos e com o Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde, que são aqueles entes federativos responsáveis pela gestão dos serviços locais de atenção básica em todo o país;

Assim o Mais Médicos já estava fortemente presente no que agora se chama de  “Brasil Profundo” do semi-árido nordestino, região amazônica, Vales do Jequitinhonha e Mucuri, Vale do Ribeira, Contestado, Pantanal, fronteiras, cerrados e outras localidades consideradas “remotas e semi-remotas” no país. Contudo não foi ignorado na proposta anterior que a maior parte da população brasileira vive na periferia das grandes cidades, que acompanham o mapa da desigualdade das riquezas.

Ao mesmo tempo, as iniciativas de estruturação física de unidades básicas de saúde e as ações de mudanças na formação médica estavam contidas na proposta anterior, que eram parte também do Programa Mais Médicos, parece-nos que foi também abandonada ou colocada em segundo plano pelo Governo Bolsonaro. Não há nenhuma sinalização de aporte de recursos para reforma e construção de novas unidades básicas de saúde pelo país, bem como mudanças no marco da formação de especialistas no país, no caso tendo como principal modelo a residência médica. Dessa forma, abandonam-se as ações estruturantes do Programa, que dispôs sobre um novo marco regulatório da formação médica.

3. Sobre a Agência de Desenvolvimento da APS – a porta para o Setor Privado na APS do SUS

Na Medida Provisória que institui o Programa Médicos pelo Brasil o Governo também institui a Agência para o Desenvolvimento da Atenção Primária à Saúde (ADAPS), numa modalidade de gestão classificada como “Serviço Social autônomo”, na forma de pessoa jurídica de direito privado, a qual pode – por exemplo – dispensar processos de licitação de compras públicas. 

A criação desta Agência chama atenção pela abrangência de suas atribuições, que vão muito além da simples gestão do Programa Médicos pelo Brasil, teoricamente o objeto da Medida Provisória. Além de executar o próprio programa, a agência poderá ela mesma desenvolver atividades de ensino e pesquisa, prestar serviços de atenção primária e  articular-se com órgãos e entidades públicas e privadas para o cumprimento de seus objetivos. 

Mais notório ainda é o Parágrafo 1 da Seção VI da Medida Provisória que diz: “ A Adaps poderá firmar contratos de prestação de serviços com pessoas físicas ou jurídicas, sempre que considerar ser essa a solução mais econômica para atingir os objetivos previstos no contrato de gestão, observados os princípios da impessoalidade, da moralidade e da publicidade.” Como ressaltamos no início desta nota não se pode perder de vista o contexto político do qual este programa emerge: em nossa análise é este parágrafo que dará sustentação legal a um projeto que vem sendo bem gestado pelo Governo e Planos de Saúde privados: a contratação direta dos planos e operadoras para prestação de serviços de Atenção primária mediante contrato de gestão com o poder público, neste caso, com a Agência. Ou seja: transferência direta de recursos públicos para o setor privado, agora numa nova fronteira e com novos atores. Se antes uma grande parte dos municípios brasileiros resistiram à ampliação das Organizações Sociais, agora será o próprio Ministério que poderá contratar as Operadoras de saúde para realizar atividades-fim que deveriam ser prestadas pelo poder público. 

Atentamos ainda para seu Conselho Deliberativo, que além de membros do Ministério da Saúde, do Conselho de Secretários de Saúde (CONASS) e do Conselho de Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS), apresenta um representante do setor privado no colegiado, sem mencionar nenhum membro do Conselho Nacional de Saúde (CNS), maior instância deliberativa com prerrogativa legal no âmbito do SUS. 

Este tipo de dissociação é fundamental para uma agenda de terceirização de responsabilidades do Estado pela assistência, entregando a prestação direta de serviços de atenção primária para planos de saúde, que vem acumulando expertise no campo da APS nos últimos anos a partir da vinda de muitos médicos de família para o âmbito destas organizações. Para nós, é muito sintomático trocar um representante do Controle Social do SUS por um representante do mercado para entender para onde rumará a política de Atenção Primária Brasileira.

4. O impacto do Programa Médicos para o Brasil na Medicina de Família e Comunidade e o desmonte da Residência Médica

O Governo Bolsonaro aponta para uma massificação da formação de médicos de família e comunidade no país mediante uma especialização oferecida a todos que optarem pelo Programa Médicos pelo Brasil. Essa especialização ocorrerá à distância, ministrado por instituições de ensino, com apoio de um tutor médico, com carga horária anunciada de 20 horas teóricas e 40 horas assistenciais, totalizando 60 horas semanais de ensino-serviço. A cada dois meses, o médico ficará uma semana em supervisão direta presencial de seu tutor. Ao final de dois anos, o médico poderá realizar a prova de título para especialista em Medicina de Família e Comunidade, processo equivalente ao término da Residência Médica, o qual também permite a titulação. Normalmente, essa mesma titulação só seria possível após quatro anos de atuação na Atenção Básica, se comprovada proficiência testada por prova escrita, pontuando especialização na área e tempo na AB. Ou seja, claramente é um modelo de substituição da formação tradicional e bem consolidada em serviço, a Residência Médica, por outro modelo, sem a devida comprovação de qualidade formativa. 

Causa-nos estranheza o silêncio das entidades médicas em relação a essa mudança do modelo de certificação para a especialidade. Existe um claro conflito de interesses, dados os ganhos políticos e econômicos de uma certificação em larga escala e regulação de entrada de novos profissionais através da certificação obrigatória. Este conflito cria um viés que deve ser melhor debatido com o conjunto da sociedade, visto a qualidade duvidosa da nova formação de especialistas em MFC.

O processo de certificação maciça de médicos de família e comunidade via Comissão Nacional de Acreditação (CNA)-AMB, tendo os participantes o recebimento de proventos acima de R$ 10.000,00 leva a um efeito inevitável – o esvaziamento ainda maior de Programas de Residência em Medicina de Família e Comunidade, que permanecem com dificuldades de ocupação de vagas. Ao tornar atrativo financeiramente a carreira profissional com titulação facilitada, sem uma contrapartida compensatória para os Programas de Residência em MFC, que manterão bolsas inferiores a esse valor, naturalmente haverá indução ao abandono da residência enquanto modelo formativo e porta de entrada qualificada da carreira profissional.

Vários programas de Residência em Medicina de Família e Comunidade foram criados e ampliados por força do Programa Mais Médicos. Um dos eixos fundamentais do PMM era qualificar a formação em MFC através da ampliação das vagas em Residência Médica. O esperado, após a ampliação das vagas, era conseguir uma taxa de ocupação de 100% e qualificar cada vez mais esses programas em parceria com a SBMFC. A nova proposta não trata em nenhum momento do compromisso com a residência, estabelecida como padrão ouro para a formação médica. A SBMFC faz uma defesa histórica de tornar a residência médica como obrigatória para egressos de cursos de Medicina, a partir de uma determinada data, sendo que 40% das vagas de residência médica deveriam ser destinadas à formação de especialistas em Medicina de Família e Comunidade, como é em outros países. Contudo, esta meta sempre foi bastante atacada por outras especialidades médicas, pelo CFM e AMB. E agora se somam a essas forças a banalização da titulação através de um curso de dois anos, com qualidade duvidosa, driblando a lei ao tentar equiparar sua carga horária com a Residência. Sem consultar a Comissão Nacional de Residência Médica e sem manter a mesma potência da supervisão presencial longitudinal e outros processos de atividades coletivas presenciais entre residentes. 

O novo modelo formativo pode ter inclusive a tutoria de médicos com residência em Clínica Médica. Como garantir que os princípios da Medicina de Família e Comunidade, aliados a um compromisso com práticas populares, com enfrentamento dos determinantes sociais da doença sejam ensinados por médicos com formação estritamente hospitalar e sem vivência comunitária? 

Importante destacar que processos formativos vazios, sem a construção e o debate democrático apropriados podem reforçar valores baseados no individualismo, no tecnicismo, no gerencialismo dos processos de gestão, no autoritarismo enquanto cultura política e no funcionalismo ou pós-modernismo alienado da compreensão sobre as relações sociais que determinam a saúde das pessoas. Valores estes que avançam largamente nos tempos atuais, corroborados inclusive por algumas forças no seio da Medicina de Família e Comunidade. Precisamos contrapor esses referenciais através da disputa de idéias, do debate e enfrentamento político, como forma de alerta aos mais jovens sobre o que está acontecendo e sobre os processos aos quais estão sujeitos. 

Portanto, a Rede Nacional de Médicas e Médicos Populares vê com preocupação a medida contraditória do Governo Federal que, com uma mão oferece vínculos CLT para médicos e, com a outra, desmonta a seguridade social e os direitos trabalhistas e aprofunda o subfinanciamento crônico e a privatização do Sistema Único de Saúde. Somamo-nos ainda às entidades representativas que lutam pelo fortalecimento do SUS e da Atenção Primária à Saúde brasileira através da expansão e qualificação da residência médica.”

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